李 岱 郑国平 陈丽娜 马 黎 赵叶芳 林建华 滕 鸿

(绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000)

世界卫生组织明确提出的四大类慢性非传染性疾病，包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸疾病，其中慢性呼吸疾病的防治工作相比之下明显不足.慢性阻塞性肺病(COPD)，简称慢阻肺，是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防治疗疾病[1]，与吸烟、烟雾、雾霾等有害气体的刺激以及病毒、细菌反复感染、免疫、气候等因素密切相关[2]，往往起病隐匿，相当多的患者直到出现明显的症状，甚至出现严重的并发症才被确诊[3].世界卫生组织(WHO)预测，到2020年COPD将成为全球死亡原因第3位和疾病经济负担第5位[4-5].而广大人民群众和患者，尤其是农村居民往往缺乏现代医学知识，健康意识淡薄，对慢阻肺的知晓率低，缺乏预防和患病后的自我管理能力；同时广大农村基层卫生院专业技术人员的缺乏和业务能力的不足、管理制度的不健全、设备资源的缺乏等因素都严重制约了慢阻肺的健康教育和防治工作的开展.因此绍兴市，尤其是农村基层慢阻肺的防治工作形势十分严峻，如何依托医共体做好慢阻肺的防治工作已迫在眉睫.

为了能够比较客观地了解当前绍兴市农村慢性阻塞性肺病的防治情况，更好地开展慢阻肺防治对策的研究，本项目组以“医共体”为基点，对新时代绍兴市农村慢阻肺的防治工作作了深入的调查研究，目的是分析、总结出绍兴市新时期农村慢阻肺防治的一些特点和问题，并希望以此为新时期农村慢阻肺的防治工作提供一些对策措施和建议.

目前绍兴第二医院医共体合作单位共有6家基层卫生院，分别为：平水、兰亭、福全、漓渚、王坛、稽东6家卫生院.本文所引用的数据都选自于这6家卫生院和所属地区.

1 调查情况

1.1 基层卫生院慢阻肺综合防治能力调查

目前，绍兴市柯桥区共有16家基层卫生院，100余个卫生站点.这些卫生院和站点基本上解决了农村居民的看病问题，但是对于慢性阻塞性肺病的防治还存在诸多不足.本课题组分别从专病医生、专科护士、专科检查、健康宣教、上级专家开设定期门诊及名医工作室等5个方面对第二医院“医共体”的6家卫生院现状进行了调查(见表1)，从调查结果看，绍兴市基层卫生院在慢阻肺防治能力方面显得相对薄弱，存在的普遍问题有：一是各卫生院和卫生站点对慢阻肺的管理制度不够健全、医疗设备不齐全、站点医疗服务不够完善等；二是医技人员相对缺乏慢阻肺防治知识及技能；三是各卫生院没有非常完善地开展针对慢阻肺的健康教育和管理工作.

表1 绍兴第二医院医共体慢性阻塞性肺病综合防治能力

专病医生(人)专科护士(人)专科检查健康宣教(次/年)上级专家门诊情况平水00无21次/周兰亭00正在开展1不定期福全00无1不定期漓渚00无0不定期王坛00无0不定期稽东00无11次/周

1.2 农村居民慢阻肺知识调查

课题组针对医共体6家卫生院所属地的农村居民，开展了基于健康知识宣教需求、慢性阻塞性肺病常识和患者自我管理情况调查，共获取调查样本1 120份(其中平水190份、兰亭188份、福全186份、漓渚187份、王坛180份、稽东189份).其中调查内容分为健康宣教需求(370份)、慢阻肺常识(376份)、慢阻肺患者日常自我管理(374份)三个方面.

1.2.1 宣教需求调查结果

见表2.

1.2.2 慢性阻塞性肺病常识调查结果

见表3.

1.2.3 慢性阻塞性肺病患者日常自我管理调查结果

见表4.

1.2.4 调查情况分析

首先，从宣教需求方面看，主动参加率偏低，知晓率也低，说明当地开展的活动不多；但是宣教需求很迫切，认为很有必要的占到了样本数的5成以上；在开展地点上，超过6成以上的被调查者认为在农村文化礼堂举办宣教活动较好.

其次，从慢性阻塞性肺病的常识上看，对不良生活习惯(吸烟)是患病的危险因素认知较高(超过8成以上)，但对疾病可能带来的严重后果认知不高；对职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素的作用认知比较模糊，回答不清楚的也占到了6成.

表2 宣教需求调查结果(370份)

调查内容 调查结果/%您参加过有关慢阻肺的健康教育知识讲座吗?从未参加32 偶尔参加53 经常参加15您知道村里或当地卫生院举办过慢阻肺健康知识讲座吗?不知道34 听说过51 知道15您认为有必要经常举办慢阻肺健康教育知识讲座吗?不必要15 可以适当举办26 很有必要59您认为慢阻肺健康教育知识讲座在哪里开展比较好?电视20 卫生院18 农村文化礼堂62

表3 慢性阻塞性肺病常识调查结果(376份)

调查内容 调查结果是/% 不是/% 不确定/%不健康的生活习惯(吸烟)是导致慢阻肺的危险因素 81 15 4长期接触职业粉尘和化学物质有可能导致慢阻肺 24 16 60空气污染有可能导致慢阻肺 26 13 61长期接触灶头油烟污染有可能导致慢阻肺 25 6 69反复感染是导致慢阻肺的危险因素 22 10 68您认为慢阻肺患者通过戒烟有助于防止疾病的发生发展吗? 12 8 80慢阻肺会导致长期慢性咳嗽咳痰吗? 52 20 28慢阻肺会引起进行性加重的呼吸困难吗? 48 25 27

表4 慢性阻塞性肺病患者日常自我管理调查结果(374份)

调查内容 调查结果/%你有没有定期监测肺功能?不监测81 偶尔监测11 定期监测8你有没有坚持戒烟?坚持戒烟40 偶尔吸烟15 仍旧吸烟45你有没有坚持做呼吸操?坚持做18 偶尔做25 基本不做57你有没有平时坚持使用吸入制剂治疗?长期坚持41 偶尔使用28 不使用31你有没有平时坚持适当锻炼、增强体质、预防感冒?长期坚持锻炼38 偶尔锻炼32 基本不锻炼30

第三，病人的自我管理方面，存在日常注意事项不清、随意性较大、对自我管理很不重视等问题，尤其是长期坚持进行肺功能监测的患者数量极少，不到1成.

2 对策建议

2.1 加强基层卫生院慢性阻塞性肺病的防治能力建设

慢性阻塞性肺病的防治要求基层医疗服务人员需要具备一定的医学知识和临床与预防医学技能.农村地区慢阻肺防治工作的主体是卫生院，但是基层卫生院医生对慢阻肺防治的认识尚存在不足，具体表现为对肺功能检测的重视不够，对无症状的慢阻肺患者早期干预的效果认识不足，慢阻肺急性期的诊疗过度依赖抗生素，对稳定期的管理认知缺乏，对慢阻肺患者健康教育工作实施不足等[6]，严重制约了慢阻肺防治工作的开展.为此，必须尽快推进以下工作：

一是加快专业医技人才队伍建设，尤其要尽快提升基层医护技术人员的能力.我们必须充分认识到这一事实，即作为农村地区慢阻肺防治工作主体的基层卫生院和基层站点的医护人员，其医疗技能还远远达不到慢阻肺防治工作的要求.因此，一方面要加快培养提高现有医护人员的能力，另一方面应适当给基层卫生院增加编制，确保其有效开展农村慢阻肺的防治工作.

二是明确工作职责，要明确基层卫生院和基层站点农村慢阻肺防治的工作职责，使基层全科医生积极参与慢阻肺的管理，从而使慢阻肺防治关口前移.

三是加快推进基层卫生院开设慢阻肺专病门诊建设.在有条件的卫生院试点开展慢阻肺门诊专科建设，争取用3到5年时间，实现基层卫生院慢阻肺门诊专科全覆盖.

2.2 大力开展健康宣教，进一步提升农村居民慢阻肺的自我管控能力

调查发现,农村居民的发病率之所以升高，主要原因在于他们慢性阻塞性肺病相关知识的匮乏，对慢阻肺的危害及防治知识了解较少、不接受治疗或不能按照医生要求规范治疗.例如吸烟，很多人不了解这是慢阻肺最重要的环境致病因素，吸烟者患病率比不吸烟者高2-8倍；又如农村中长期接触灶头油烟污染以及接触职业粉尘和化学物质，均可促进慢阻肺的发生发展；同时大多数农村患者不了解慢阻肺稳定期长期坚持吸入制剂的使用和肺功能监测的重要性.通过定期组织患者健康宣传教育，可以使患者了解慢阻肺的发病诱因及防治方法，是预防慢阻肺的有效办法，广大农村居民对此需求强烈.为此建议加快开展以下工作：

一是将农村慢性阻塞性肺病防治工作纳入公民科学素质提升行动上来，有组织地开展慢阻肺防治的教育和义诊活动.

二是充分发挥农村文化礼堂的作用，有计划地开展对广大农村居民慢阻肺防治的健康宣教，提高普通大众对慢阻肺的认识.

三是针对来卫生院就诊的慢阻肺患者,在诊治过程中要及时进行规范化诊治的宣教工作.

四是积极宣传吸烟的危害，改变落后观念，引导群众举办各种健康向上的娱乐活动，指导群众全面戒烟.

五是加强对“无症状”慢阻肺高危人群的定期重点监测，积极引导定期做肺功能检查，做到早防早治.

2.3 充分发挥“医共体”的作用

慢性阻塞性肺病的防治，要求基层医疗服务人员具备一定的医学知识和临床与预防医学技能.农村地区慢阻肺防治工作的主体是卫生院，基层医院慢阻肺专科诊治能力的不足严重制约了慢阻肺防治工作的开展.这需要我们更好地发挥“医共体”的作用：

一是依托“医共体”，通过与基层单位的相互协作，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的运行模式，建立健全农村慢阻肺防治体系；努力简化患者就医流程，实现社区医院与医共体总院的资源共享和互动交流，更好地完善双向转诊通道；

二是完善“专家下沉”工作机制，开设慢阻肺上级专家固定时间每周下乡，成立专家门诊及名医工作室，促使专家下沉到社区；

三是提供更多的机会让基层卫生院的医生到医共体总院进行学习，内容包括慢阻肺规范诊治、肺功能检测的报告解读、健康宣教、肺功能康复治疗及慢阻肺管理培训，促进基层医生业务能力的提升，当务之急是通过“医共体”加强对基层慢阻肺防治人员专业技能的培训，使其具备承担本区域慢阻肺的预防、筛选、检查、初诊及健康宣教的能力.

3 结论与思考

2014年慢阻肺首次被纳入我国国家慢病监测体系，2015年慢性呼吸疾病被纳入国家慢病中长期防治规划，2016年慢阻肺被列入第二批分级诊疗试点疾病，2017年2月，我国政府将慢性呼吸道疾病管理纳入了中国防治慢性病中长期规划[7]，慢阻肺是重要的监测指标之一,这充分体现了国家对促进慢阻肺早诊早治的重视.早期诊断和尽早规范化管理，对其有效防控至关重要[8-9]，然而目前，针对高血压、糖尿病的基层社区管理模式不断创新，而COPD的基层社区管理模式却迟迟未能形成.近年来，很多学者开始在慢阻肺的流行病学研究、疾病的综合管理方面开展了工作[10-11]，不断探索COPD的基层社区管理模式，但尚未形成统一公认的管理模式.基层的COPD患者与大医院有所不同，以COPD危险人群、轻中度患者以及稳定期患者为主，而现行指南往往更注重治疗.COPD急性发作时，常合并呼吸衰竭，但基层医院医疗条件十分有限，患者往往选择求救于大医院，但病情稳定期后仍需回归当地，而此时基层医院往往忽视稳定期的预防、保健及康复.

总之，目前要真正做好绍兴市尤其是农村慢阻肺的防治工作还任重而道远，依托医共体做好慢阻肺的防治工作是完全可行的，但还需要我们投入更多的人力和物力，用科学的方法开展针对慢性阻塞性肺病的健康教育、健康促进和随访管理等工作.

为此，建议依托医共体，做好以下几点改进：(1)加强政府、社会及基层医疗机构对COPD的重视，加大基层COPD防治力度；(2)结合其他慢病基层医院管理经验，积极探索合理的、切实可行的管理模式；(3)“预防为主，防治结合”：广大群众应转变有症状再就医的观念，配合基层医生做到早发现、早诊断、早治疗；(4)加强基层医护人员COPD专业知识培训，提高COPD认知水平，并加强COPD专科医生培养；(5)改善COPD健康教育方式方法，加强健康行为干预，从根本上改变不良生活方式和习惯；(6)积极在基层卫生院推广简易肺功能检查，对高危人群定期检查，以尽早发现疾病，尽早干预.