张攀

天津市西青医院呼吸与危重症学科 （天津 300380）

气管插管是ICU 救治呼吸停止或呼吸衰竭患者常用且重要的手段，以建立人工气道的方式，采用呼吸机帮助患者改善机体的氧合状态[1]，但伴随的风险也相对较高。为维持气管插管患者机械通气的效果，临床上通常会对患者辅以制动和镇静措施。但是，长期制动和镇静会导致患者的意识和活动能力受损，反射减弱，肌肉萎缩[2]，同时长时间的气管插管会破坏患者气道黏膜的完整性，损伤膈肌功能，导致呼吸机相关性膈肌功能障碍[3]，引发再插管甚至死亡等不良结局[4]。呼吸功能锻炼是肺功能康复的主要方式，通过加大呼吸肌的收缩强度，增加肺通气量，改善呼吸类型，从而提高呼吸效率，同时还可提高气道的清除与防御能力，增加患者四肢肌肉的力量[5]。因此，在患者气管插管拔管后采取正确的呼吸功能锻炼措施尤为重要。基于此，本研究探讨渐进性综合呼吸功能锻炼在ICU 气管插管拔管后患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2019年10月于我院行气管插管机械通气支持治疗后成功撤机拔管的68例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组34例。对照组男18例，女16例；年龄27～74岁，平均（55.31±11.83）岁；有吸烟史19例，无吸烟史15例；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分15～32分，平均（22.89±4.22）分；营养风险筛查（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）评分3～7分，平均（4.43±1.05）分；机械通气时间3～12 d，平均（7.55±1.04）d。观察组男17例，女17例；年龄25～73岁，平均（54.61±11.91）岁；有吸烟史20例，无吸烟史14例；APACHEⅡ评分15～30分，平均（22.03±4.55）分；NRS 2002评分3～7分，平均（4.79±1.78）分；机械通气时间4～13 d，平均（7.66±1.05）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：气管插管拔管后；意识清楚，言语正常，能够表达自我感受及配合呼吸功能锻炼；年龄18～75岁；自愿参加本研究且患者家属已签署知情同意书。排除标准：严重肺部或胸腹部损伤；其他重大疾病；周围神经肌肉病变；妊娠期。

1.2 方法

对照组实施常规临床治疗和护理措施，具体如下。（1）常规临床治疗：患者撤机拔管后每天进行无创辅助通气和雾化吸入治疗。（2）常规护理措施：肺部叩击，每2小时协助患者翻身1次，并叩击肺部，指导患者进行有效咳嗽，保障气管通畅；腹式呼吸，嘱患者吸气时收缩腹部，呼气时舒张腹部；肢体运动，早期帮助患者行肌肉放松按摩，防止肌肉僵直，并鼓励患者在自身状况允许的条件下积极开展锻炼；心理护理，注意观察患者的心理变化，及时为其提供医学帮助，以解除顾虑；随访，患者出院或转科前对其进行健康教育，鼓励其积极开展呼吸锻炼，以电话的方式进行每周1次的随访，询问患者居家锻炼所遇到的问题，并了解锻炼情况。

观察组在对照组基础上联合渐进性综合呼吸功能锻炼，患者成功拔管后，每日待医师查房及护士交接班完成后开始指导患者进行呼吸功能锻炼，根据患者的个人情况选择合适的呼吸功能锻炼方式和频率。（1）缩唇呼吸：拔管后初期，患者肌力较弱，因此早期主要采用缩唇呼吸锻炼呼吸功能，指导患者嘟唇并缓慢吐气，以增加呼气和吸气的比例。（2）抗阻力练习：随着患者肌力的增加，在缩唇呼吸的基础上开展抗阻力锻炼，主要通过吹气球的方式促进患者肺复张。（3）改良呼吸操锻炼：根据患者的恢复情况，结合四肢开展呼吸操锻炼，上肢呼吸锻炼为上肢平举（与躯体成90°角）吸气，下垂呼气，平伸上肢与躯体保持水平吸气，双手压腹呼气，双手握拳，交替出拳，出拳时吸气，收拳时呼气；下肢呼吸锻炼为双腿屈膝，屈膝时吸气，回落时呼气，下肢抬高时吸气，回落时呼气。（4）躯体运动：早期帮助患者放松肌肉，改善肌肉僵硬的情况，协助患者进行四肢被动训练，包括前屈、后伸、外展、内收、外旋等；后期患者可借助哑铃、握力器等进行肌力训练，若患者可离床则鼓励其下地活动。（5）随访：出院或转科前，对患者及家属开展呼吸功能锻炼培训，家属可录制视频以保证患者自主锻炼的正确性并起到监管作用；每周进行1次电话或短信方式的随访，解决患者在锻炼过程中遇到的问题，保证患者能够准确地进行呼吸功能锻炼，同时询问并讨论由呼吸功能锻炼带来的健康状况改善情况，对其予以表扬，鼓励其长期坚持锻炼。

1.3 临床评价

（1）比较两组血气分析指标：干预前、干预10 d 后，检测血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和pH。（2）比较两组日常生活活动能力：干预前及干预10、30 d后，采用Barthel指数量表[6]评估，该量表包括10个条目，每个条目的分值不同，其中6个条目有3个评分等级（0、5、10分），2个条目有2个评分等级（0、5分），2个条目有4个评分等级（0、5、10、15分），总分100分，得分越高表明独立生活能力越好，依赖性越小。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，两样本间比较采用t 检验，多样本间比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气分析指标比较

干预前，两组血气分析指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预10 d 后，观察组SaO2、PaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血气分析指标比较（s）

表1 两组血气分析指标比较（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SaO2 为血氧饱和度，PaO2 为动脉血氧分压，PaCO2 为动脉血二氧化碳分压

组别 例数 SaO2（%） PaO2（mmHg）干预前 干预10 d 后 干预前 干预10 d 后对照组 34 92.33±1.93 95.22±1.04 93.75±4.33 96.15±5.56观察组 34 92.61±1.62 98.01±1.12 94.01±4.57 98.62±4.97 t-0.485 -5.52 -0.283 -4.27 P 0.533 ＜0.001 0.721 ＜0.001组别 例数 PaCO2（mmHg） pH干预前 干预10 d 后 干预前 干预10 d 后对照组 34 49.06±5.73 43.74±6.39 7.37±0.07 7.38±0.12观察组 34 48.91±5.42 38.21±7.22 7.39±0.09 7.40±0.06

2.2 两组日常生活活动能力比较

干预前，两组日常生活活动能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预10、30 d 后，观察组日常生活活动能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且存在干预主效应、时间主效应和交互效应（F=8.234、89.213、7.044，P=0.007、＜0.001、=0.004），见表2。

表2 两组日常生活活动能力比较（分，±s）

表2 两组日常生活活动能力比较（分，±s）

组别 例数 干预前 干预10 d 后 干预30 d 后对照组 34 48.16±9.64 54.03±9.21 63.14±14.39观察组 34 47.81±8.77 59.62±8.47 74.21±12.57 t 0.266 -2.77 -5.63 P 0.813 0.021 ＜0.001

3 讨论

血气分析指标可客观准确地反应患者的呼吸状况，是ICU 的常规检查项目。本研究结果显示，干预10 d 后,观察组SaO2、PaO2均高于对照组，PaO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明在气管插管拔管后患者中开展渐进性综合呼吸功能锻炼可明显改善呼吸状况，与李佳丽等[7]的研究结果相似。撤机拔管早期通过指导患者进行缩唇呼吸，可促使肺内残余的二氧化碳排出，防止气道塌陷，改善拔管缺氧状态[8]；随着患者肺部状况好转和肌力增加，通过抗阻力锻炼锻炼患者的呼吸肌，以吹气球等方式促进肺复张[9]；当患者可良好适应缩唇呼吸和抗阻力锻炼后采用呼吸操进行呼吸功能锻炼，可增强膈肌力量，提高呼吸效率，减轻呼吸困难的症状[10]。有研究表明，上下肢的锻炼可促进患者血液循环，改善心肺功能，调整呼吸频率，从而改善呼吸状况[11]。

为保障机械通气的稳定性，临床常对患者采取镇静、镇痛和制动等辅助治疗手段。长期的制动和神经抑制作用会导致肌肉萎缩、反射减弱、活动能力减退等，严重时可引发ICU 获得性肌无力[12]。在撤机拔管早期，患者呼吸较为费力，因此，为保障呼吸通畅，多数患者会减少甚至拒绝活动，从而加剧了肌肉的萎缩，严重影响日常生活[13]。早期通过进行主被动的关节训练，防止患者肌肉僵硬和萎缩，随着患者肌力的不断恢复，借助器械锻炼增加四肢肌力，以增强体能，改善因长期卧床而出现的肌力减弱[14]。同时，呼吸功能锻炼还可改善因机体活动带来的缺氧状态，减轻患者的心理负担，从而提高锻炼的主动性，更好地改善日常生活活动能力[15]。

综上所述，渐进性综合呼吸功能锻炼用于气管插管拔管后患者中，可改善呼吸困难，促进肺功能康复，提高肢体肌力及生命质量。