沈丽华，刘莺莺

福建医科大学附属第一医院神经外科ICU 重症医学科 （福建福州 350008）

重型颅脑损伤是一种较为严重的创伤疾病，其发生率仅次于四肢创伤，但其病死率却位居创伤疾病首位，且创伤后1 h被称作“黄金1 h”，这一期间的病死率高达50%以上[1]。机械通气是重型颅脑损伤患者较为常见的辅助治疗手段，对保持患者气道通畅，降低病死率具有重要意义。吸痰是机械通气的重要环节，若吸痰方式不当极易引发感染、颅内压增加等并发症，严重威胁患者生命[2]。因此，如何选择安全有效的吸痰方式成为临床关注的重点。本研究选取我院ICU病房2018年2月至2020年2月收治的96例行机械通气治疗的重型颅脑损伤患者进行研究，探讨不同吸痰方式对患者颅内压水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年2月我院收治的96例行机械通气治疗的重型颅脑损伤患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各48例。对照组男28例，女20例；年龄23～76岁，平均（41.68±4.54）岁；受伤原因：车祸26例，高空坠落16例，其他原因6例。观察组男27例，女21例；年龄24～77岁，平均（42.82±4.63）岁；受伤原因：车祸25例，高空坠落18例，其他原因5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：明确诊断为重型颅脑损伤；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分；接受机械通气治疗，通气时间＞48 h；排痰困难。排除标准：肺部存在活动性出血；无法耐受密闭式吸痰；合并有慢性肺部疾病或神经血管性疾病；无任何咳嗽反射反应；伴有急性呼吸窘迫综合征；未进行颅内压力监护；病情急剧恶化。

1.2 方法

对照组采用开放式吸痰：采用上海斯曼峰电动吸痰器SXT-5A，吸痰前详细告知患者及家属开放式吸痰的目的与注意事项，确保吸痰用物准备妥善，协助患者摆好吸痰体位；佩戴无菌手套，给予患者2 min 纯氧吸入，取12号无菌吸痰管连接吸痰机管道，脱离呼吸机吸引，打开开放式吸痰机阀门，湿化呼吸道，再将吸痰管经气管插管口缓慢插入预定深度（气管插管前端口1 cm 以内)，负压设定为 100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遇阻力后左右旋转，向上提拉，控制吸痰时间在15 s 内，吸痰结束后边旋转边逐步退出吸痰管，并冲洗吸痰机管口，关掉吸痰机开关，快速连接呼吸机管道，再给予纯氧吸入2 min。

观察组采用密闭式吸痰：采用上海斯曼峰电动吸痰器SXT-5A，吸痰前详细告知患者及家属密闭式吸痰的目的与注意事项，确保吸痰用物准备妥善；协助患者摆好吸痰体位，取12号密闭式吸痰管与负压吸引外连接管相连接，吸痰时持续应用呼吸机，打开密闭式吸痰机阀门，润滑试通畅，隔着薄膜将吸痰管轻柔送入气道缓慢插入预定深度（气管插管前端口2 cm 左右)，将负压设定为 100～150 mmHg，遇阻力后边吸引边旋转并间断向外提拉，控制吸痰时间在15 s 内，吸痰完毕后旋转并间断撤出吸痰管，及时冲洗吸痰管，抽回、分离吸痰管，并使吸引装置处于功能状态。

1.3 临床评价

（1）比较两组吸痰前、吸痰时及吸痰后3、15 min 的颅内压水平。（2）比较两组吸痰前及吸痰后15 min 的动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）与动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）水平。（3）比较两组呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组颅内压水平比较

观察组吸痰时及吸痰后3 min 的颅内压水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组颅内压水平比较（mmHg，±s）

表1 两组颅内压水平比较（mmHg，±s）

注：与同组吸痰前比较，aP＜0.05

组别 例数 吸痰前 吸痰时 吸痰后3min 吸痰后15min观察组 48 13.19±3.16 16.00±4.82a 13.43±4.08 13.18±2.92对照组 48 13.14±2.93 20.02±4.93a 16.97±4.62a 14.06±3.25 t 0.510 7.862 4.444 1.596 P 0.475 0.005 0.035 0.207

2.2 两组血气分析指标改善情况比较

观察组血气分析指标改善幅度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组VAP 发生率比较

观察组VAP 发生率为2.08%（1/48），低于对照组的16.67（8/48），差异有统计学意义（χ2=4.414，P=0.036）。

3 讨论

近年来，随着交通行业的高速发展，重型颅脑损伤的发病率日益增加，机械通气是挽救重型颅脑损伤患者生命的有效手段，而吸痰则是患者机械通气时维持呼吸道通畅的重要护理操作[3]。目前，临床上常用的吸痰方式有开放式吸痰与密闭式吸痰，不同吸痰方式所达到的效果亦不同。本研究对观察组采用密闭式吸痰后，观察组吸痰时及吸痰后3 min 的颅内压水平均低于对照组，观察组血气分析指标改善幅度优于对照组，这与范艳竹等[4]的研究结果相似。这主要是因为，开放式吸痰需在脱离呼吸机的情况下进行，虽然吸痰前后均给予充分的纯氧吸入，但吸痰期间因无法持续供氧，容易造成肺泡气体交换容量的减少，进而降低肺内压，影响通气效果；而密闭式吸痰无需脱离呼吸机，吸痰的同时可以进行机械通气，不但能够最大限度地避免肺容量的下降，稳定颅内压水平，同时能够较好地维持患者的氧合，改善患者的血气分析指标[5]。

表2 两组血气分析指标改善情况比较（mmHg，±s）

表2 两组血气分析指标改善情况比较（mmHg，±s）

注：与同组吸痰前比较，aP＜0.05；PaO2 为动脉血氧分压，PaCO2 为动脉血二氧化碳分压

组别 例数 PaO2 PaCO2吸痰前 吸痰后15 min 吸痰前 吸痰后15 min观察组 48 116.76±13.84 147.89±15.54a 51.62±3.58 38.78±3.37a对照组 48 115.50±14.59 128.78±15.37a 51.65±3.51 43.71±3.56a t 0.392 5.566 0.453 5.075 P 0.531 0.018 0.501 0.024

此外，VAP 是重症患者机械通气时较为严重的并发症，发生率为4.7%～55.8%。VAP 也是造成患者死亡的重要原因，而肺部痰液引流则是VAP 发生的独立危险因素，合理的吸痰方式对预防及控制VAP 的发生具有重要意义[6]。本研究结果显示，观察组VAP 发生率低于对照组。这主要因为，密闭式吸痰是在完全密闭的环境下操作，无需反复打开呼吸机，进而可有效避免交叉感染的发生，达到预防VAP 的目的。

综上所述，对重型颅脑损伤机械通气患者采用密闭式吸痰，能够有效避免颅内压水平上升，改善血气分析指标，降低VAP 发生率。