梁政，栾金芳

冠县中心医院肛肠科 （山东冠县 252500）

重度直肠脱垂是临床常见疾病，极大影响患者的生命质量，加之病程长，患者往往伴有严重的心理负担。既往临床上多采用经腹或经会阴的手术方式治疗重度直肠脱垂患者。近年来，随着医学技术的不断成熟，腹腔镜广泛用于临床，且因治疗良性胃肠疾病患者具有明显的微创优势而受到胃肠科医师的关注。基于此，本研究探讨腹腔镜改良直肠前切除术治疗成人重度直肠脱垂患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月至2018年5月于我院肛肠科住院治疗的58例重度直肠脱垂患者作为研究对象，按照入院顺序编号将双号作为对照组，单号作为试验组，每组29例。试验组男16例，女13例；年龄37～59岁，平均（58.2±3.1）岁；病程3～15年，平均（10.6±1.3）年；脱垂长度4～10 cm，平均（7.5±0.8）cm。对照组男15例，女14例；年龄36～59岁，平均（58.8±3.4）岁；病程4～17年，平均（10.9±1.6）年；脱垂长度4～12 cm，平均（7.6±0.9）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者均自愿参与本研究且已签署知情同意书。

纳入标准：符合重度直肠脱垂相关诊断标准[1]；初次接受手术治疗。排除标准：行急诊手术、中转开腹手术及复发再次手术。

1.2 方法

两组均行常规术前准备，口服0.9%氯化钠注射液清洁灌肠，常规处理会阴部，留置胃管、尿管，术前30 min 预防性使用抗生素。

对照组采用开腹改良直肠前切除术治疗：手术操作者站立于患者左侧，于下腹正中切口入腹，先游离下段乙状结肠及直肠，再分离直肠后间隙，操作时注意避开骶前神经丛；两侧向下切断直肠侧韧带，保护血管神经束，前方沿Denonvilliers 筋膜间隙向下分离，分离近乙状结肠肠管部分的系膜血管，远端切断离肛缘5～12 cm 处直肠肥厚部位与变薄部位的交界处；在下腹部正中做一长约5.0 cm 的切口，取出肠管，根据乙状结肠冗长的长度来确定近端剪切位置，近端荷包缝合，重建气腹；经肛门插入吻合器，于镜下进行结直肠对端吻合，常规检查切割圈是否完整，在吻合口远侧直肠壁上进行直肠悬吊，防止形成皱褶。

试验组采用腹腔镜改良直肠前切除术治疗：采用气管插管麻醉，患者取截石位，头低足高30°，于脐孔穿刺并建立气腹，气腹压力维持在11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入30°腹腔镜，主操作孔位于右下腹，辅助操作孔分别在两侧腹部脐旁外缘和左下腹，后续操作要点与对照组相同。

两组术后均预防性使用抗生素，并给予静脉补液、雾化吸入，避免咳嗽、用力排便及腹压增高或腹泻，术后5～7 d 开始行肛门括约肌收缩锻炼，术后12周内避免重体力劳动。

1.3 临床评价

（1）比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、标本切除长度。（2）比较两组并发症发生情况，包括肛门会阴疼痛、切口疼痛、坠胀和大便不尽、肺部感染、切口感染、吻合口出血。（3）比较两组复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况比较

试验组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，肛门排气时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组标本切除长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）肛门排气时间（d）标本切除长度（cm）对照组 29 120.4±14.4 182.4±45.0 4.3±1.6 23.7±4.9试验组 29 172.6±18.5a 86.1±25.3a 2.4±1.5a 24.3±4.0

2.2 两组并发症发生情况比较

两组吻合口出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组肛门会阴疼痛、切口疼痛、坠胀和大便不尽、肺部感染、切口感染的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组复发情况比较

试验组复发率为10.3%（3/29），高于对照组的6.9%（2/29），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床主要采用手术的方式治疗直肠脱垂患者，但术式较多且疗效差异较大。手术治疗的目的为纠正解剖缺陷，减轻临床症状，改善便秘或腹泻[2]。目前，越来越多的研究重视提高手术疗效，如尽可能恢复患者的排便功能，减少术后复发和并发症的发生[3-4]。传统的术式包括经腹和经会阴两种，一般而言，轻度脱垂患者行会阴直肠黏膜剥除肌层折叠术即可获得较好的效果；而对于重度脱垂患者，肠切除的疗效较佳，但经腹肠切除术创伤较大，易引发多种并发症，如感染、出血、吻合口漏等，同时也增加了病死率[4]。

近年来，随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜治疗重度直肠脱垂的病例越来越多。本研究结果显示，试验组术中出血量少于对照组，肛门排气时间短于对照组，肛门会阴疼痛、切口疼痛、坠胀和大便不尽、肺部感染、切口感染的发生率低于对照组，表明腹腔镜改良直肠前切除术治疗成人重度脱垂患者的总疗效优于对照组。分析其原因可能为，切除病变部分直肠和过长的乙状结肠无需折叠，使肠道内容物顺畅通过，消除了患者术前存在的便秘，预防了术后再发便秘，故能够降低复发率，促进术后功能的恢复；缝合固定直肠侧壁，避免再发肠套叠[5]；本研究对直肠前切除术进行了改良，即在直肠前切除的同时行直肠前凹陷闭合术，克服了单纯前切除术的不足，修复了直肠脱垂的病理解剖缺陷，改变了直肠在盆底骶骨前方的着力点，加强并恢复了盆底筋膜及盆底功能，有效预防盆底疝的发生[6]；利用腹腔镜的微创优势，扩大局部视野，使操作更精准，有效减少了出血量[7]；因腹腔镜手术切口较小，所以极大降低了切口感染、肛门会阴疼痛的发生率，这与操作更精准、术中对腹腔内脏器干扰少有关；此外，因腹腔镜手术切开疼痛轻，患者可较早下床活动，利于维持正常的肺功能，从而降低了术后肺部感染的风险，且不会过多影响患者的免疫功能。

综上所述，腹腔镜改良直肠前切除术治疗成人重度脱垂患者能够减少术中出血量，缩短肛门排气时间，降低术后并发症发生率，且不会增加复发风险。