张胤 庄澄宇 叶庭均 刘敬锋 陈毓 虞佩 许立波 王蕾

肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折之一。在肱骨近端骨折患者中，年龄>65岁的患者占到70%[1]。骨折类型主要以低能量损伤引起的骨质疏松型骨折为主[2]。其中部分患者为四部分粉碎性骨折或者累及肱骨解剖颈的骨折甚至骨折脱位，骨折切开复位内固定治疗手术难度大，术后常出现肱骨头坏死，螺钉穿出关节面等并发症[3]。半肩置换一度被作为治疗的首选。但近年来的研究显示，肱骨近端骨折患者同时合并肩袖损伤概率较高可能导致半肩关节置换术后前屈外展功能受限。反置肩关节置换中不依赖冈上肌对肱骨头的下压作用，因此大结节对于反置肩关节置换的作用目前仍存争议。部分学者认为反置肩关节置换术后大结节不愈合，吸收乃至术中大结节切除都不会影响术后患者功能[4-5]，目前更多的文献依旧认为反置肩关节置换术后大结节愈合与功能存在正相关性[6-7]。影响反置肩关节置换术后大结节愈合的因素目前少见报道。Torrens等[8]认为大结节愈合概率与患者一般情况相关。也有研究显示，在反置肩关节假体外侧植骨或是在肱骨骨折线远端髓内植骨能够有效提升大结节愈合的概率[9]。大结节作为冈上肌、冈下肌及小圆肌的止点，在反置肩关节置换中，冈上肌的止点被切除，但大结节骨块仍有冈下肌及小圆肌附着。因此,反置肩关节术中牢固缝合大结节，其骨性愈合后能够增进上肢外旋功能。本研究目的在于研究反置肩关节置换术后大结节骨性愈合的影响因素。通过术前测量能够预测术后大结节骨性愈合的状况与时间，为术后功能康复介入时机提供指导，也为预测反置肩关节置换术后功能提供依据。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：65岁以上患者；新鲜闭合肱骨近端骨折(<3周)；肱骨近端四部分骨折脱位或解剖颈骨折；术前MRI显示肩袖大面积撕裂或已经出现肩袖缺失性关节炎。(2)排除标准：65岁及以下患者；陈旧或开放肱骨近端骨折(>3周)；腋神经损伤或三角肌萎缩患者；合并同侧上肢其他部位损伤需要手术患者。

2.患者来源：自2018年8月至2019年8月，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科依据以上标准共纳入14例患者，均为摔倒外伤致肱骨近端骨折；其中男4例，女10例；年龄67～95(80.0±8.1)岁；左侧8例，右侧6例。术前拍摄X线片、CT及MRI摄片，术后第2天、6周、3个月复查拍摄X线片。

二、方法

1.术前测量：通过术前肩关节MR评估患者肩袖情况，如患者存在肩袖全层损伤，且损伤的内外径与前后径均大于2 cm，则定义为肱骨近端骨折合并不可修复的肩袖损伤[10]。通过术前肩关节CT检查评估患者肱骨近端骨折情况。本研究中，通过垂直肱骨长轴方向的平扫图像，将肱骨大结节骨折块情况分为完整、部分粉碎及粉碎3类，并同时测量大结节最大骨块前后向长度及内外向厚度(图1)。

图1术前CT测量大结节前后向长度及内外向厚度的方法。此患者定义为大结节骨折块部分粉碎

2.手术方法：全麻下，患者置于沙滩椅卧位，使用胶带将患者头部固定于头架上，并拆除患侧手臂下方床板，使患肢能够充分后伸。常规消毒铺巾后取胸大肌三角肌入路，向外侧牵开头静脉及三角肌，暴露肱骨近端。肱二头肌长头腱由结节间沟中暴露，以1根2号线于喙突水平缝合标记，并切断肌腱牵开。此时可以很好的观察肱骨近端及其骨折形态，同时于三角肌内侧面触摸并确认腋神经。使用骨刀将肱骨小结节沿骨折线劈下并将其带肩胛下肌肌腱翻转并以2号线缝合标记；然后松解下方关节囊，内收外旋与后伸即可脱位肱骨头。脱位肱骨头后，于骨折线进扩髓器即可行远端肱骨准备，骨折近端包含关节面部分游离取出后去皮质及关节软骨备植骨用。组装截骨导向器并行肱骨近端截骨及锥形扩髓，如骨折线靠远端则可省略本步骤。插入肱骨试模并确认大小。向后下方牵开肱骨近端，暴露关节盂，使用刮刀清除关节软骨，沿关节盂下缘安放基座导向器并钻入导针。确认位置后行基座扩髓并准备基座桩孔，此时如考虑关节盂骨量不佳，则仅扩开皮质并植入松质骨。插入基座后沿肩胛骨下缘及肩胛冈分别置入两枚螺钉固定基座。分别装入关节盂及肱骨侧试模内衬，复位肩关节，透视评估偏心距，触摸评估三角肌张力。取出试模，在肱骨近端外侧准备好缝合孔并预留缝线，向准备好的肱骨髓腔内

注入骨水泥，并插入肱骨柄；组装不锈钢关节盂球型假体及肱骨侧聚乙烯内衬。复位后将大小结节缝合于肱骨近端并于骨折断端植骨，将标记的肱二头肌长头腱缝合于联和腱止点处。冲洗后活动关节确定关节稳定，关节盂下方无撞击，透视确认关节在位，患肢长度良好，留置引流，逐层缝合，加压包扎。

3.术后处理及功能评估：术后建议患者选用奥索公司提供的肩外展支具中立位悬吊固定，无购买意愿患者采用三角巾内旋位固定。待引流量小于每天50 ml后拔除引流管。拔管后开始钟摆样锻炼。4周后去除三角巾，并开始被动前屈、外展、外旋、内旋后伸锻炼。定期复查摄片，待12周后或肱骨大小结节骨性愈合后，开始主动前屈、外展、外旋、内旋后伸锻炼，并允许轻度提拎重物。一般患者3～6个月恢复到之前功能水平。典型病例术前、术后影像学资料(图2)。

4.统计学处理：所有数据收集完毕后，采用SPSS 22.0进行数据分析，分析方法包括独立样本t检验、方差分析等。部分数据处理及作图采用GraphPadPrism软件，主要为线性回归部分。P<0.05为差异有统计学意义 。

结 果

患者均为老龄患者，其中女性居多，符合骨质疏松性骨折发病流行病学。

1.大结节愈合时间与术前是否合并不可修复肩袖损伤的关系：根据术前影像，将患者定义为2组，其中A组为肱骨近端骨折粉碎，解剖颈骨折或骨量丢失难以内固定治疗患者，共9例，B组则为肱骨近端骨折合并大面积不可修复肩袖损伤或已存在肩袖缺失性关节炎患者,共5例。通过随访发现，虽然A组患者大结节骨折愈合时间为(3.7±1.4)个月，在数值上短于B组患者大结节骨折(4.6±1.8)个月的愈合时间，但二者差异无统计学意义(P=0.36)。

2.大结节愈合时间与术后骨折块位置的关系：根据术后第2天影响，肱骨大结节移位与近端皮质分离的患者(3例)比肱骨大结节与近端皮质接触良好患者(11例)后续骨折愈合所需时间明显延长(3.5±1.0)个月比(6.3±0. 6)个月，(P<0.01)。

3.大结节愈合时间与骨折块体积的关系：根据术前影像，将患者定义为3组；其中I组为大结节骨折块基本完整患者(7例)，P组为大结节骨折块部分完整患者(3例)，C组为大结节骨折块粉碎患者(4例)。同时在CT横断面上测量大结节最大骨块前后长度及内外厚度。通过随访发现虽然I组患者大结节骨折(3.7±2.0)个月的愈合时间短于P组患者大结节骨折(4.3±0.6)个月的愈合时间，P组患者大结节骨折愈合时间短于C组患者大结节骨折(4.5±1.3)个月愈合的时间。但三者比较差异均无统计学意义(I组比P组，P=0.59；I组比C组，P=0.46；P组比C组，P=0.90)。

图2典型老年女性患者术前、术后影像学资料A术前左肩关节前后位X线示左肱骨近端骨折B术前左肩关节三维CT(出口位观)C术前肩关节MR示肩袖不可修复撕裂D反置肩关节置换术后左肩关节前后位X线E为术后2个月复查X线示大结节与肱骨近端骨皮质骨性愈合

为了排除手术差异对临床结果的影响，将术后大结节骨块与近端皮质分离病例从总体样本中排除，排除后I组患者5例，P组患者3例，C组患者3例。此时可以发现大结节骨折块基本完整患者术后大结节愈合时间较短[(2.6±0.5)、(4.3±0.6)、 (4.0±1.0)个月；其中I组 比P组，P<0.01；I组比C组，P=0.02；P组比C组，(P=0.57)]。

通过对大结节骨块大小的测量显示，大结节最大骨块前后向长度与大结节骨折愈合时间与呈显著性负相关(斜率：-1.02±0.38，P=0.02)(图3A)。大结节最大骨块厚度与大结节骨折愈合时间有负相关趋势，但无显著性相关(斜率：-0.99±1.45，P=0.51)(图3B)。

讨 论

老年性的肱骨近端骨折常常面临着骨质疏松，肱骨头骨折块血供不佳以及合并肩袖损伤的难题。在内固定难以获得骨折断端相对稳定的病例中，往往需要通过肩关节置换来重建肩关节的功能。最常见也是最经典的骨折肩关节置换为半肩关节置换，通过人工重建肱骨头半球形关节面来获得肩关节的功能[11]。但是半肩关节置换术后疗效存在较明显的不可预测性，常有疗效不良病例报道[12]。这可能是由于半肩关节对肩袖组织完整性的依赖所致。通过对肱骨近端骨折患者患者健侧同时MRI检查发现，肱骨近端骨折侧肩袖损伤出现概率为17%，比对侧肩袖损伤出现概率增高了13%[13]。因此对于肱骨近端骨折患者，尤其是老年或伴肩关节脱位病史患者，选择半肩关节置换更应当谨慎。

近年来针对肱骨近端骨折，反式肩关节置换被应用的越来越广泛。Dillon等[14]报道，在其医疗中心2015年反置肩关节假体使用数量首次超过半肩关节，从2009年的4.5%增加到2019年的67.4%。反置肩关节置换旋转中心固定，不依赖冈上肌下压肱骨头作用。在大量文献报道中对比半肩关节置换肱骨近端骨折，展现了疗效相当，但结果更加可靠的优势[15-16]。在本研究的临床资料对比中可以发现，肱骨近端骨折伴肩袖损伤/肩袖缺失关节炎患者相比肱骨近端粉碎骨折患者反置肩关节置换术后肱骨大结节骨性愈合时间无明显差异，即二者建立肩关节机械稳定，恢复主动功能时间差异无统计学意义。从侧面反应出反置肩关节置换在肱骨近端骨折治疗应用中，无需考虑肩袖完整性，都可获得稳定疗效。

虽然反肩关节置换不依赖冈上肌的功能，但是附着在大结节上的冈下肌及小圆肌为上臂外旋提供了必要的肌力。研究表明，相比大结节切除，原位愈合的大结节能够提供更好的肩关节功能及稳定性，尤其是主动前屈以及外旋功能[7,17]。因此，通过影像学测量预测术后肱骨大结节骨折愈合情况以及术中合理处置大结节骨块对治疗变得尤为关键。

图3 A肱骨近端骨折反置肩关节置换术中大结节前后长度与术后大结节骨块愈合时间呈显著负相关(P=0.02)B大结节最大骨块厚度与术后大结节骨块愈合时间呈负相关，但差异无统计学意义

Uzer等[18]报道，利用肱骨头内松质骨行大结节植骨能够有效促进反置肩关节置换术后大结节骨折块愈合，同时提改善术后功能。据此猜测，肱骨近端骨折中大结节骨量可能对术后大结节愈合产生一定影响。通过比较发现，大结节相对完整，尤其是大结节前后向相对完整的患者，反置肩关节术后肱骨大结节愈合概率较高。因此，在肱骨大结节较为粉碎的反置肩关节置换手术中，应当提前做好植骨准备以促进大结节骨性愈合。通过术后影像测量发现，术中肱骨大结节与肱骨远端皮质接触对大结节骨性愈合尤为关键；肱骨大结节骨块应当缝合复位，与远端皮质恢复接触，甚至应当过度复位几个毫米以增加接触面积[19]。但是对于骨质疏松患者，过度牵拉骨折块，可能导致缝线切割骨质，反而出现固定失败[20]。本研究中有一例患者即出现大结节骨块固定失败，由冈下肌及小圆肌牵拉向后方移位，术后历经7个月才获得骨性愈合。对于此类患者，Formaini等[9]提出“black and tan”的大结节重建技术，即在完成肱骨髓腔准备后注入骨水泥，在骨水泥上方靠近骨折线覆盖一层松质骨再插入假体。这样松质骨填充了大结节与近端皮质之间空隙，能够促进大结节更好的骨性愈合。当然，确保结节复位并牢固缝合固定是所有植骨的基础。

本研究是回顾性研究，且病例数较少，系统误差不可避免。但即使是有限的临床资料也能够充分体现出反置肩关节置换在肱骨近端骨折治疗中的部分陷阱与闪光点。后续研究中应当纳入更多患者，不仅对大结节进行测量分析，更应对骨折损伤机制进行分析，进一步探索可能影响肱骨近端骨折反置肩关节置换术后大结节骨性愈合的因素，并就此探索可能的解决方案。

本研究通过对肱骨近端骨折接受反置肩关节置换术治疗患者术前影像学测量及术后摄片随访，证实无论肱骨近端骨折患者是否合并肩袖损伤，反置肩关节置换都能获得稳定术后骨性愈合及稳定性。同时肱骨近端骨折患者肱骨大结节完整性越好，尤其是前后向骨块越完整，术后大结节骨性愈合越快。反置肩关节置换术中应当避免出现肱骨大结节向后方移位以及肱骨大结节与肱骨近端皮质不连续，否则可能引起肱骨大结节骨折延迟愈合。