周君琳 刘洋

肱骨近端骨折占全身各部位骨折的4%～5%，在老年人群中较为常见[1-3]。对于无移位、结构稳定的肱骨近端骨折患者可采取保守治疗[4-5]；但对于移位严重的肱骨近端骨折患者，为达到坚强固定、早期活动的目的需采取手术治疗[6-7]。对于骨科医生来说，肱骨近端骨折的手术治疗仍面临巨大挑战[8-10]。肱骨近端锁定钢板能够为肱骨近端骨折提供更高的稳定性，但术后相关并发症发生率仍居高不下[11]。肱骨近端骨折手术治疗的主要并发症之一是由于螺钉切割或断裂造成的继发肱骨近端内翻移位[12]。肱骨近端骨折术后并发症包括内置物失效、复位丢失、骨折畸形愈合或不愈合、肱骨头坏死及撞击综合征等[13]。为解决肱骨近端骨折手术相关并发症的问题，异体腓骨结构性植骨结合肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的方法应运而生。相关生物力学研究表明，同种异体腓骨结构性植骨可提高钢板螺钉固定系统的失效载荷，并降低内翻塌陷的发生率[14]。此外，同种异体腓骨结构性植骨可提供坚实的支架结构，为骨长入提供基础[15]。Walch等[16]首先尝试使用移植物对肱骨近端骨折外科颈不愈合患者进行治疗。为解决肱骨近端骨折术后内翻移位的问题，Gardner等[17]提出使用同种异体腓骨进行间接复位和支撑肱骨近端骨折。近年来，尽管异体腓骨结构性植骨结合肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的方法逐渐趋于成熟，但其临床效果仍需进一步临床试验证实。本研究旨在探讨应用异体腓骨结构性植骨结合钢板螺钉内固定治疗肱骨近端骨折的疗效。

资料与方法

一、资料

回顾性分析2014年7月至2017年9月在首都医科大学附属北京朝阳医院骨科应用异体腓骨结构性植骨结合钢板螺钉内固定治疗的11例肱骨近端骨折患者的病历资料。其中，男4例,女7例；平均年龄68(47～81)岁。Neer分型：3部分骨折8例，4部分骨折3例。纳入标准：初次骨折；闭合性骨折；肱骨近端骨折，Neer分型3、4部分骨折；伤后7 d内接受手术治疗。排除标准：陈旧骨折；病理性骨折；既往有肩关节手术史；存在肩关节活动受限。

二、方法

1.术前评估：所有患者术前均完善X线及肩关节CT检查，并根据CT检查结果进行三维重建。所有患者均于伤后1～3 d完成手术。对于合并基础疾病的患者，术前请相关科室会诊，稳定患者基础病情。术前0.5 h静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，如果患者存在头孢类抗生素过敏史或者头孢呋辛钠皮试结果为阳性，则采用左氧氟沙星预防感染。

2.手术：采用全身麻醉联合肌间沟阻滞麻醉。麻醉满意后，患者取沙滩椅位或平卧位。取右肩前侧切口(Herry切口上段)，切开皮肤及皮下组织，以头静脉为标志，将头静脉与三角肌一起拉向外侧，并加以保护。辨认并保护肱二头肌长头腱。用缝线缝合肩袖周围，留置备用。采用爱惜邦5号线缝合标记大、小结节，注意保护残存的肱骨头血运。根据术中情况修整异体腓骨。使用修整合适的同种异体腓骨，长度约7 cm，经骨折断端间插入肱骨髓腔，并向近端提拉，支撑肱骨头，维持颈干角。在透视下见肱骨头位置满意后，采用克氏针临时固定腓骨。用爱惜邦5号线复位大小结节，克氏针临时固定。在透视下见骨折复位满意后，选取合适长度的肱骨近端解剖型锁定钢板(AO公司，PHILOS钢板)，测试服帖后，置入钢板。在透视下见钢板位置满意，用锁定螺钉固定钢板和骨折端。用爱惜康5号线环绕缝合大、小结节，经钢板的缝合固定孔进一步固定骨折。再次透视见骨折复位固定满意后，彻底止血、冲洗伤口，留置1根引流管，逐层缝合伤口，加压包扎。术毕。

3.术后处理：术后采用患肢悬吊带加以保护。术后24 h内应用抗生素预防伤口感染。伤口每3 d换药1次，术后约2周后视伤口愈合情况拆线。术后3～4周内进行患肢被动锻炼，4～6周开始进行患肩关节主动爬墙以及回旋画圈练习，逐渐增加肩关节上举、旋转等活动度。术后3～5个月内禁止患肢负重。之后逐渐增加肌肉力量，从0.5 kg重物开始逐渐增加，直至恢复正常。术后3个月内每个月随访1次，之后间断随访，直至骨折愈合。

4.观察指标：收集患者的性别、年龄、骨折分型等基本信息。随访期间，观察患者的骨折愈合情况、有无内固定失效及骨折移位、伤口愈合情况等。采用Constant-Murley肩关节评分量表(Constant shoulder score，CMS)对患者的肢体功能进行评定

结 果

一、随访情况

术后11例患者均获得有效随访，平均随访时间14.6(13～17)个月。所有患者均达到骨性愈合，未见内固定失效及骨折移位。CMS评分：优3例，良7例，一般1例。随访期间，有1例患者发生伤口感染，予以伤口分泌物培养，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎治疗后恢复良好。

二、典型病历

病例1：患者女，53岁，因交通事故就诊。入院后诊断为左侧Neer 3部分肱骨近端骨折，内翻嵌插型。入院后予以影像学检查，根据术前影像进行三维重建，同种异体腓骨结构性植骨后复位，在透视下行同种异体腓骨结构性植骨结合肱骨近端锁定钢板治疗。嘱患者定期门诊复查。术后1个月骨折断端出现明显骨痂。术后3个月骨折线模糊，骨折愈合。见图1。

病例2：患者女，64岁，因摔伤右上肢就诊。入院后诊断为右侧Neer 4部分肱骨近端骨折，合并右侧尺骨鹰嘴骨折。入院后予以影像学检查，根据术前影像进行三维重建，同种异体腓骨结构性植骨后，钢板、克氏针辅助复位，在透视下行同种异体腓骨结构性植骨结合肱骨近端锁定钢板治疗。患者术后1个月右侧肩关节外展、上举、内旋、外旋等功能恢复满意。见图2。

图1患者女，53岁。左侧Neer 3部分肱骨近端骨折，内翻嵌插型A术前肩关节正位X线B～D术前肩关节CT三维重建影像E术中骨折复位影像F，G术中骨折复位、异体腓骨置入、钢板固定后透视影像H术后24 h肩关节正位X线I术后1个月肩关节正位X线J术后2个月肩关节正位X线K术后3个月肩关节正位X线

图2患者女，64岁。右侧Neer 4部分肱骨近端骨折，合并右侧尺骨鹰嘴骨折A术前肩关节正位X线B术前肩关节CT三维重建影像C术中骨折复位前透视影像D术中骨折复位透视影像E,F术中骨折复位后透视影像G,H术后1个月肩关节X线I～L术后1个月肩关节功能大体图像

讨 论

尽管肱骨近端骨折的最佳手术方式尚无定论，但多数骨科医生认为肱骨近端锁定钢板是治疗肱骨近端骨折的有效方法。肱骨近端锁定钢板的优点在于其采用解剖学设计，锁定螺钉呈发散角度排列，具有牢固的角稳定性[18]。然而，肱骨近端骨折的手术治疗仍然面临着严峻的挑战。Solberg等[19]研究结果显示，采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者术后并发症发生率高达79%，其中内翻畸形的发生率高达71%。Hardeman等[20]研究结果显示，采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者术后发生血管坏死、螺钉切割、复位丢失、畸形等并发症的概率为47.0%，二次手术率为52.9%。Thanasas等[21]系统回顾了采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的病例，发现血管坏死发生率为7.9%，螺钉切割发生率为11.6%，二次手术率为13.7%。还有研究结果显示，对于60岁以上的老年人，肱骨近端骨折术后发生螺钉切出的概率可达43%，肱骨头内骨质缺失造成内侧支撑不稳是造成螺钉切出的重要原因之一[9]。

维持肱骨近端内侧支撑稳定性的手术方法包括肱骨头下内侧螺钉支撑、骨移植或骨代替物填充、双钢板技术、肱骨头嵌插技术等[22-25]。经研究发现，使用同种异体腓骨移植物作为标准肱骨近端锁定钢板的辅助治疗手段可显著减少术后并发症的发生[26-27]。根据既往临床经验，同种异体骨移植的优势如下：(1)建立有效的内侧支撑；(2)辅助复位；(3)增加骨量；(4)增强固定效果；(5)减少复位丢失[28]。同种异体结构性植骨能够有效填充肱骨头内骨质空隙，为内侧支撑稳定性提供令人满意的机械环境，因此可有效降低螺钉切出、内翻畸形等并发症的发生率。本研究中11例患者均达到骨性愈合，未出现螺钉切出、内翻畸形等并发症。

Gardner等[17]认为，同种异体腓骨移植物最终将参与骨骼重塑，并随后整合到患者的骨骼系统中，因而无需考虑取出。使用同种异体腓骨移植物的风险主要包括供应有限、成本高、感染、排斥反应等[29-30]。单一肱骨近端锁定钢板由于缺乏有效的内侧支撑易导致螺钉切出、关节内翻、内固定失效等，患者二次手术的费用远高于同种异体腓骨移植物的费用，因此同种异体腓骨移植物的成本几乎可乎忽略不计。本研究中有1例患者发生伤口感染，予以升级抗生素治疗后治愈，在之后的随访中未发现伤口再次感染、骨髓炎等征象。本研究未发现与移植相关的排斥反应。

本研究所有手术操作均由同一名主任医师完成，于术后即刻确认复位和固定质量，术后定期进行随访。但本研究作为一项回顾性研究存在一定的局限性，今后将进一步进行长期、大样本的随机对照研究，以证实结果的可靠性。

综上所述，应用异体腓骨结构性植骨结合钢板螺钉内固定治疗肱骨近端骨折患者能提供更牢固的稳定性，满足患者早期功能锻炼需求，提高预后效果。