随着社会老龄化的加剧，失能老年人口增多，根据老龄工作委员会发布的数据显示，预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，失能老年人口将达到4 200万人[1]。“十三五”规划中指出二级以上综合医院平均住院日应≤9 d[2]。失能老年人常因疾病尚未完全痊愈，出院后又缺乏自我护理知识及专业人员的照护，导致病情恶化。出院准备服务(patient discharge,DP)[3-5]，又称出院计划服务，是对病人离开医疗机构能力的预估和判断，是病人是否准备好出院的一种感知，也是对病人出院后过渡期安全的一种预测。国外研究表明，评估病人的出院准备度可避免病人过早出院，降低出院后并发症的发生率和再入院率，节约医疗资源，降低医疗费用[6-8]。目前,国外对病人出院准备度的研究较多，国内对于病人自身出院准备度感知的评估较少且尚未对失能老年人这一群体进行评估。本研究旨在调查失能老年人感知的出院准备度并初步探讨其影响因素，为临床实践中制定干预措施和出院健康指导提供理论依据，以保障失能老年人出院后安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，在青岛市5所三级甲等医院选取2018年10月—2019年3月出院的失能老年人作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；按照国际通行标准“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡”6项指标，任何一项做不了即为失能；住院时间≥3 d,医嘱下达当日出院；知情同意，愿意参与本研究。排除标准：有沟通障碍者；意识不清或有精神障碍者；合并其他重要脏器功能严重损害无法完成调查者。剔除标准：中途放弃填写；问卷条目评分全为“10分”。最终纳入220例研究对象，年龄为60～91(70.21±7.39)岁，住院天数为3～32(9.11±4.23)d。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料及疾病状况调查表

通过查阅文献和小组讨论，由研究者根据研究目的自行设计，专家修改而成，分为2部分[9]。第1部分为人口学资料，包括性别、年龄、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、工作状况、居住方式、家庭人均月收入和医疗费用支付方式等；第2部分为疾病治疗状况，包括住院时间、住院次数、出院原因、出院带药数量、生活自理能力等。

1.2.1.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

该量表由Weiss等[10]编制而成，共22个条目，4个维度，量表总的内容效度为0.85，Cronbach′s α系数为0.93，各维度Cronbach′s α系数为0.85～0.93，均有良好的信度，在国外被广泛应用于评估病人的出院准备度。本研究采用Lin等[11]翻译并修订的中文版RHDS，中文版RHDS仅包含12个条目，由个人状态(条目1～3)、适应能力(条目4～8)、可获得的社会支持(条目9～12)3个维度构成。该量表采用0～10分评分，各条目得分之和为量表总分(0～120分)，得分越高，表示病人出院准备越充分。中文版RHDS的内容效度指数为0.88，Cronbach′s α系数为0.89，各条目内容效度指数为0.80～1.00，且与原量表呈现高度相关的效标效度。

1.2.1.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

该量表由Weiss等[12]编制而成，共24个条目，3个维度：病人出院前需要的内容(条目1a～6a)、实际获得的内容(条目1b～6b)、指导技巧及效果(条目7～18)。前2个维度的12个条目形成配对的6组条目，通过比较这两个维度的得分，可了解出院指导的效果。该量表采用0～10分评分，整个量表通过计算“获得内容”和“指导技巧及效果”2个维度的总分(0～180分)来衡量出院指导的质量，得分越高，表示出院指导质量越好。本研究采用王冰花等[13]翻译并修订的中文版QDTS，中文版QDTS保留了原量表的全部条目和结构，总量表的内容效度指数为0.98，Cronbach′s α系数为0.92，各维度的Cronbach′s α系数为0.88～0.94,各条目内容效度指数为0.80～0.98，表明该量表适合评价中国当前文化背景下的出院指导质量。

1.2.1.4 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

该量表由肖水源[14]编制，共10个条目，3个维度：客观支持(条目2，6，7)、主观支持(条目1，3，4，5)、对社会支持利用度(条目8～10)。条目1～4、条目8～10为单项选择，选项A,B,C,D分别计1分、2分、3分、4分；条目5：A,B,C,D,E选项分别被计数之和为条目5得分，每个选项从无法支持到全力支持分别计1～4分；条目6～7：若选择“无任何来源”，计为0分，反之，有几个来源则计为几分。社会支持总分为10个条目之和(满分66分)，分数越高，社会支持越好。总分<22分为低水平社会支持，22分≤总分<45分为中等水平社会支持，≥45分为高水平社会支持。该量表具有良好的信效度，量表的Cronbach′s α系数为0.89～0.94，重测信度为0.92。

1.2.2 资料收集方法

本次调查问卷采用纸质版形式，先征得被调查医院护理部及相关科室领导的同意，在医生开具今日出院医嘱确定研究对象出院后，对研究对象说明本研究的目的及意义，于出院前4 h内获得知情同意后由研究者本人现场发放和回收问卷。让符合研究对象的病人自行填写，对于有阅读困难或视力障碍者，研究者逐条阅读，让病人独立做出选择，研究者记录。本研究共发放问卷230份，其中7例病人中途放弃填写，3例病人的问卷条目评分全为“10分”均予以剔除，收回有效问卷220份，有效问卷回收率为95.65%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 失能老年人出院准备度、出院指导质量、社会支持现况

失能老年人出院准备度、出院指导质量、社会支持总分分别为(93.28±16.32)分、(154.89±15.70)分、(38.03±5.77)分，各量表各维度各条目得分详见表1～表3。

表1 失能老年人出院准备度得分情况 单位：分

表2 失能老年人出院指导质量得分情况 单位：分

表3 失能老年人社会支持得分情况 单位：分

2.2 不同人口学特征的失能老年人出院准备度得分比较(见表4)

表4不同人口学特征的失能老年人出院准备度得分比较(n=220)

项目例数(%)出院准备度(x±s,分)统计值P性别 男118(53.6)92.97±16.15t=-0.3080.98 女102(46.4)93.65±16.58年龄 60～<70岁117(53.2)96.87±12.96 70～80岁71(32.3)92.04±17.00H=10.32<0.001 >80岁32(14.5)82.91±20.87文化程度 小学及以下50(22.7)87.26±20.43 初中70(31.8)94.57±12.67H=7.630.05 中专及专科(高中)89(40.5)96.18±14.56 本科及以上 11(5.0)89.00±22.87宗教信仰 有 14(6.4)100.43±8.10 t=1.700.03 无 206(93.6)92.80±16.63婚姻状况 已婚175(79.5)93.96±16.27 离异3(1.4)102.33±2.08 F=1.070.36 丧偶34(15.5)90.18±16.66 再婚8(3.6)88.25±17.80工作状况 在职4(1.8)88.75±14.31 退休157(71.4) 93.52±16.33F=1.600.10 待业5(2.3)108.80±1.92 无业54(24.5)91.48±16.58居住地 农村59(26.8)89.42±18.30t=-2.140.13 城市161(73.2)94.70±15.34居住方式 独居32(14.5)88.16±20.45 与老伴同住169(76.8)93.93±15.92H=2.050.56 与子女同住13(5.9)95.85±7.84 与老伴和子女同住6(2.7)96.83±13.76家庭人均月收入 <1 000元51(23.2)88.80±18.34 1 000～2 999元25(11.4)95.08±13.30 3 000～4 999元104(47.3)94.63±15.01F=1.450.11 5 000～9 99935(15.9)93.54±18.55 ≥10 000元5(2.3)100.20±14.20 医疗费用支付方式 公费5(2.3)85.40±15.79 自费30(13.6)91.67±16.07F=6.89<0.001 医保176(80.0)94.89±15.44 农合9(4.1)71.56±19.30住院时间 <6 d39(17.7)102.64±6.02 6～<9 d56(25.5)94.52±14.62H=27.34<0.001 9～<15 d79(35.9)93.59±14.75 ≥15 d46(20.9)83.30±21.14住院次数 首次50(22.7)98.98±11.55 再次66(30.0)95.52±13.93H=13.110.01 多次104(47.3)89.13±18.54出院原因 医生建议170(77.3)94.63±15.35 病人需求15(6.8)78.20±18.95F=7.400.01 协商决定35(15.9)93.20±16.92出院带药数量 1种7(3.2)90.14±15.87 2种55(25.0)96.27±14.26F=0.960.41 3种95(43.2)91.81±18.12 ≥4种63(28.6)93.24±15.12生活自理能力 轻度依赖158(71.8)98.32±15.12 中度依赖26(11.8)87.04±9.87 F=41.59<0.001 重度依赖36(16.4)75.69±16.09

2.3 失能老年人出院准备度与出院指导质量、社会支持的相关性分析

本研究结果显示：失能老年人出院准备度与出院指导质量、社会支持呈正相关,且与指导质量及社会支持各维度得分均呈正相关。见表5、表6。

表5失能老年人出院准备度与出院指导质量相关性分析(r值)

项目出院准备度总分个人状态适应能力可获得的社会支持出院指导质量总分0.6580.5330.5830.666出院前需要的内容0.6640.5680.6000.623实际获得的内容0.4880.4200.4400.458指导技巧及效果0.6720.5160.5860.720

注：P均<0.05。

表6失能老年人出院准备度与社会支持相关性分析r值)

项目出院准备度总分个人状态适应能力可获得的社会支持社会支持总分 0.5100.4810.5020.367客观支持 0.2740.2420.2710.210主观支持 0.4930.4500.4690.399对社会支持利用度0.3430.3610.3640.170

注：P均<0.05。

2.4 失能老年人出院准备度的影响因素分析

以出院准备度总分为应变量，选择出院指导质量总分、感知可获得的社会支持(主观支持和客观支持得分之和)、对社会支持利用度得分及单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多元回归分析，自变量赋值方式见表7，α入=0.05，α出=0.10，多元回归分析结果显示：出院指导质量、感知可获得的社会支持、对社会支持利用度、生活自理能力、住院时间进入回归方程，可解释出院准备度63.5%的变异，根据标准化回归系数，各自变量对出院准备度的贡献由高到低依次为出院指导质量、生活自理能力、可获得的社会支持、对社会支持利用度、住院时间，见表8。

表7自变量赋值

自变量 赋值性别男=0,女=1年龄(岁)原值输入文化程度小学及以下=0,初中=1,中专及专科(高中)=2,本科及以上=3有无宗教信仰有=0,无=1婚姻状况已婚=0,离异=1,丧偶=2,再婚=3工作状况在职=0,退休=1,待业=2,无业=3居住地城市=0,农村=1居住方式独居=0,与老伴同住=1,与子女同住=2,与老伴和子女同住=3医疗费用支付方式公费=0,自费=1,医保=2,农合=3住院时间<6 d=0,6～<9 d=1,9～<15 d=2,≥15 d～=3住院次数首次=0,再次=1,多次=2出院原因医生建议=0,病人需求=1,协商决定=2出院带药数量1种=0,2种=1,3种=2,≥4种=3人均月收入<1 000元=0,1 000～2 999元=1,3 000～4 999元=2,5 000～9 999元=3,≥10 000元=4生活自理能力轻度依赖=0,中度依赖=1,重度依赖=2

表8失能老年人出院准备度的多元线性回归分析(n=220)

项目回归系数标准误标准化回归系数t值P出院指导质量总分 0.4510.049 0.434 9.243<0.001可获得的社会支持 0.6160.173 0.173 3.555<0.001对社会支持利用度 1.2870.359 0.173 3.587<0.001年龄-0.0040.103-0.002-0.039 0.969医疗费用支付方式-1.7271.389-0.053 -1.244 0.215住院时间-1.5040.739-0.093-2.035<0.05 住院次数-1.5350.880-0.075-1.745 0.083出院原因-1.583-0.589 -0.027 0.974 0.551生活自理能力-5.6461.032-0.263-5.470<0.001

注：F=4.364，P<0.01；R2=0.650，调整后R2=0.635。

3 讨论

3.1 失能老年人出院准备度水平

本研究中，失能老年人的出院准备度总得分为(93.28±16.32)分，3个维度标准化得分从高到低依次为可获得的社会支持、个人状态、适应能力。出院指导质量总分为(154.89±15.70)分，3个维度标准化得分从高到低依次为指导技巧及效果、出院前需要的内容、实际获得的内容。社会支持总分为(38.03±5.77)分，3个维度标准化得分从高到低依次为主观支持、客观支持、对社会支持利用度。提示大部分的失能老年人出院时，身体尚未完全痊愈，但基本做好了出院的准备且具备较高的适应能力和较充足的社会支持，与其他调查结果[15-16]相一致。本研究结果显示，失能老年人出院准备度处于中等水平，可能有以下原因：①受传统文化的影响，失能老年人在住院期间和出院后多有老伴、子女等陪伴照顾，良好的社会支持给失能老年人弥补了生活自理能力的缺陷。②失能老年病人多为再次或多次入院，对疾病状况及治疗较为熟悉，反复入院会逐步领会医务人员对其进行的健康指导，且有更多的机会去适应个人身体状态。③年老失能是一种必然趋势，这种失能很难通过住院治疗恢复常态，是一个不断康复锻炼的过程，出院时往往还不能达到病人预期的状态。

应对能力和社会支持对失能老年人延续性照护十分重要，故护理人员应通过反复考核、观察、提问等方式全面地了解病人及其主要照顾者获得的出院指导知识和技能，鼓励失能老年人表达需求，强调家庭参与的重要性，给予失能老年人更多的关爱。

3.2 失能老年人的出院准备度的影响因素

3.2.1 失能老年人的出院准备度与出院指导质量关系密切

本研究结果显示，失能老年人的出院准备度处于中等水平，出院指导质量与出院准备度呈正相关，出院指导质量的两个维度出院前需要的内容和实际获得的内容之间存在较大差距，说明失能老年人的出院准备度与出院指导质量关系密切，出院指导尚未完全满足失能老年人及其主要照顾者的需求，与多项研究结果[17-19]一致。建议医护人员应深入了解失能老年人及其主要照顾者的需求，必要时可通过调查表和质性访谈的形式进行，整合其全部健康资源，在此基础上，针对性开展健康教育，提高出院指导质量。

3.2.2 失能老年人的出院准备度与社会支持关系密切

本研究结果显示，失能老年人的社会支持与出院准备度呈正相关，且社会支持各维度得分与出院准备度均呈正相关。这提示失能老年人的社会支持越高，出院准备越充分，与其他研究[20-22]结果相似。王芳等[20]研究结果显示，家人和朋友能够增加老年病人的自信和安全感，能加强其对出院准备度的感受。国外研究表明，老年病人出院后可获得的社会支持是影响其出院准备水平的重要因素[21-22]。因此，医护人员应重视对老年人生活自理能力及社会支持系统的评估，指导病人利用现有可获得的社会资源，并帮助失能老年人积极争取院外支持，从而提高出院准备度水平，减少再入院率。

3.2.3 失能老年人的出院准备度受生活自理能力、住院时间的影响

本研究结果显示，自理能力下降的失能老年人对出院准备的感知较低。自理能力是完成生活活动、处理生活需求的保障，故自理能力下降必然导致其出院准备感知不足，与国外研究[23]结果一致。提示该类病人需要更多的社会支持和康复指导。本研究结果显示，失能老年人住院时间相对延长，其对出院准备的感知降低，与国内研究[15]稍有差异。考虑是失能老年人在住院期间拥有医护人员的专业照护，出院后无法满足其对安全的需求，故不愿意出院有关。建议医院和社区之间开展互助合作，上下联动，定期对出院后的失能老年人进行延续性护理服务，保障出院后安全。

4 小结

失能老年人是两类弱势群体(失能人群和老年人群)的交集[24]，研究失能老年人的出院准备度对于预测其出院后安全具有重要意义。本研究结果显示，失能老年人感知的出院准备度有待进一步提高，出院指导质量、可获得的社会支持、对社会支持利用度是失能老年人出院准备度的保护因素，另外，生活自理能力下降、住院时间延长会降低失能老年人的出院准备度感知，因此，医护人员应重点关注该类病人，选择有针对性的干预措施和出院健康指导，加强人文关怀，帮助失能老年人建立有效的社会支持系统，进而提高失能老年人的出院准备度，保障出院后安全。