唐旖阳，周海成，朱雅琳，邢 倩，巴 颖，杨 郁△，杜建玲

大连医科大学附属第一医院：1.内分泌科；2.超声二科，辽宁大连 116011

我国成人糖尿病(DM)患病率已达11%左右[1]，DM所造成的并发症对人类健康和社会发展的威胁越来越大。周围动脉疾病(PAD)是糖尿病的严重并发症。PAD的主要临床表现为间歇性跛行、缺血性静息痛、足部溃疡及坏疽，严重PAD需要截肢治疗[2]。常规的检查方法包括核磁共振血管成像(MRA)、电子断层扫描成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、踝臂指数(ABI)检查等。趾臂指数(TBI)是趾动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，是PAD足趾部小动脉病变的指标之一[3]。动脉内中膜厚度(IMT)增厚是动脉粥样硬化(AS)的早期形态学改变，是全身AS的早期标志物[4-5]。本研究测定2型糖尿病(T2DM)患者TBI和颈、股、腘动脉IMT，分析TBI与IMT的相关性及TBI降低的危险因素，为TBI早期检测PAD提供客观证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年8月至2015年6月在大连医科大学附属第一医院内分泌科住院的292例T2DM患者作为研究对象，DM诊断标准符合WHO(1999)诊断标准。合并严重肝肾功能不全、心力衰竭、严重感染、传染性疾病、动脉栓塞及肢体功能障碍等患者除外。

1.2仪器与试剂 采用日立全自动生化分析仪(7600-020ISE)检测空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用Afinion AS100全自动特种蛋白干式免疫散射色谱分析仪，以离子交换高效液相色谱法检测；采用Canon CR-2免散瞳数字眼底照相机进行眼底照相；采用激光多普勒血流仪PF457探头测量TBI；采用高分辨率多功能彩色多普勒超声诊断仪(ALT-HDI5000型，探头频率5.0～12.0 Hz)测定颈、股、腘动脉IMT。

1.3方法 询问入组患者DM病程、有无吸烟饮酒史等，测量身高、体质量、腰围、血压。采集清晨空腹血标本检测FPG、SUA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c水平；采集患者中段尿标本检测尿清蛋白/肌酐(ACR)或尿蛋白定量，尿蛋白半定量-～+以下查3次ACR取平均值；尿蛋白半定量++～++++，测3次24 h尿蛋白定量取平均值。糖尿病肾病(DN)诊断标准：ACR≥300 mg/g或24 h尿蛋白定量≥150 mg，其他原因导致的蛋白尿除外。患者均进行眼底照相及眼底检查，根据眼底照相结果和(或)眼科医生眼底镜检查确诊是否合并糖尿病视网膜病变(DR)，具体诊断标准参考2016年由美国眼科协会制定的《糖尿病视网膜病变指南》[6]。患者平卧，将袖带缠于拇趾，采用激光多普勒血流仪PF457探头黏附于拇趾腹侧面皮肤。加压手泵超过200 mm Hg，电脑程序自动控制减压，报告趾动脉压，连续测量3次取平均值。TBI是趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。根据2011年ACCF/AHA标准，TBI<0.7提示下肢肢端缺血，认为TBI降低[7]，提示可能患有PAD。本研究将TBI<0.7纳入TBI降低组(83例)；TBI≥0.7纳入TBI正常组(209例)。采用高分辨率多功能彩色多普勒超声诊断仪(ALT-HDI5000型，探头频率5.0～12.0 Hz)测定颈、股、腘动脉IMT，取内中膜最厚处进行测量，IMT取左右两侧最大内中膜厚度的平均值。其中颈部及下肢任一部位IMT≥1.0 mm可诊断为AS。

2 结 果

2.1TBI与IMT的相关性 采用Spearman相关分析TBI与颈、股、腘动脉IMT的相关性，结果显示，TBI与颈、股、腘动脉IMT均呈负相关(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.001)，见图1、图2、图3。

图1 TBI与颈动脉IMT线性回归分析

图2 TBI与股动脉IMT线性回归分析

图3 TBI与腘动脉IMT线性回归分析

2.2两组患者临床资料比较 见表1。TBI降低组与TBI正常组患者比较，年龄、DM病程、收缩压(SBP)、DN患病人数、颈、股、腘动脉IMT差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床资料比较

组别nHbA1c(x±s,%)FPG(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)TG[M(95%CI),mmol/L]LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)颈动脉IMT[M(95%CI),mm]TBI正常组2099.44±2.169.08±3.385.00±1.281.67(0.50～6.05)2.89±0.921.15±0.281.20(1.00～2.36)TBI降低组839.27±2.548.65±3.454.98±1.411.64(0.74～4.93)2.90±0.951.16±0.331.45(0.90～3.17)P0.5810.3280.9030.8770.9230.796<0.001

组别n股动脉IMT[M(95%CI),mm]腘动脉IMT[M(95%CI),mm]吸烟史[n(%)]饮酒史[n(%)]DR[n(%)]DN[n(%)]TBI正常组2091.15(1.00～2.55)1.00(1.00～1.56)75(35.9)64(30.6)129(61.7)117(56.0)TBI降低组831.30(0.80～3.82)1.20(0.80～2.27)41(49.4)18(21.7)58(69.9)57(68.7)P<0.001<0.0010.3330.1250.1900.046

注：BMI为体质量指数；DBP为舒张压。

2.3TBI降低的危险因素分析 见表2。首先进行二元单因素Logistic回归分析，选取差异有统计学意义的因素，其中包括腘动脉IMT、颈动脉IMT、股动脉IMT、吸烟史、DM病程、年龄、SBP，以是否出现TBI降低作为因变量，以上述变量作为协变量，行二元多因素Logistic回归分析，结果显示，TBI降低的危险因素为年龄(OR=1.060、P<0.001、95%CI：1.027～1.095)、DM病程(OR=1.073、P=0.001、95%CI：1.027～1.121)、SBP(OR=1.021、P=0.018、95%CI：1.004 ～1.039)和吸烟史(OR=2.406、P=0.008、95%CI：1.251～4.626)。

2.4颈动脉粥样硬化危险因素分析 见表3。在是否出现颈动脉粥样硬化与其他变量之间，采用二元单因素Logistic回归分析得出差异有统计学意义的因素为年龄、DM病程、体质量、SBP、TBI。以是否出现颈动脉粥样硬化作为因变量，上述变量作为协变量，行二元多因素Logistic回归分析。颈动脉粥样硬化的危险因素为年龄(OR=1.116、P<0.001、95%CI：1.065～1.169)，DM病程、体质量、SBP、TBI未进入方程。

表2 TBI降低的危险因素Logistic回归分析结果

注：-表示无数据。

表3 颈动脉粥样硬化危险因素Logistic回归分析结果

注：-表示无数据。

3 讨 论

PAD的总体患病率为3%～10%[8]，DM患者与非DM患者比较，发生PAD的概率高2倍[9]。病变严重的PAD会出现下肢缺血溃疡、足部坏疽或因此而截肢，其机制包括炎性反应、内皮功能紊乱、血小板功能异常和氧化应激反应、血管平滑肌功能异常等[9]。60%的PAD患者患有缺血性心脏病，30%的PAD患者患有脑血管疾病[10]。通过PAD可以预测心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生的风险，及早发现PAD或TBI降低，进行早期干预，可有效预防或减少心脑血管事件发生，因此，在DM患者中早期检测PAD十分重要。

PAD诊断的金标准是DSA，但DSA是有创性检查，临床上常常采用非侵入性检查方法来诊断PAD。ABI检查是临床上诊断PAD的常用无创性检查方法，相对于造影具有97%的灵敏度和100%的特异度。但DM是ABI检测结果变异性的最大影响因素[11]，老年人和DM患者大、中动脉血管中层钙化导致血管弹性变硬，可能出现ABI不真实升高的情况[12]，采用测量ABI评价PAD会造成漏诊率增高。远端动脉钙化发生率低，这时应用TBI检查诊断DM患者和老年人PAD可能更准确。TEHAN等[13]研究以超声检查一支或多支动脉狭窄超过50%作为诊断PAD的标准，结果得出，TBI<0.7诊断PAD的灵敏度为71%，特异度为78%。国外也有文献报道，TBI的正常值应≥0.7[14-15]，但仅限于少数研究报道，无确切结论。

本研究发现，TBI降低的危险因素为年龄、DM病程、SBP和吸烟史。70岁以上人群中患病率上升到15%～20%[8]。有研究显示，吸烟患者与不吸烟患者相比更易患PAD[16]。PEREIRA等[17]研究显示，高血压增加间歇性跛行的危险对于男性和女性分别为2.5倍和4.0倍，血压越高其危险性越大。PAD在家族性高胆固醇血症患者中比在正常血脂患者中更常见。本研究中血脂水平与TBI降低无关，原因可能与本研究未按照是否应用调脂药物进一步分组，部分入组患者长期应用调脂药物，血脂得到了一定控制有关。

IMT是指动脉管腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离(即动脉壁内膜与中膜厚度之和)，为无创、定量反映动脉结构改变的指标，IMT增厚是AS的早期形态学改变，是全身AS的早期标志，是心脑血管疾病发生的重要危险因素和预测因子[4-5]。目前已有研究证实，动脉IMT增厚与大血管病变明显相关，颈动脉IMT增厚是全身AS的窗口[18]。本研究中TBI降低组与TBI正常组颈、股、腘动脉IMT之间均有明显差异，进一步分析TBI与颈、股、腘动脉IMT均呈负相关(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.05)，间接说明TBI可能是检测AS的重要指标。TBI是颈动脉IMT的相关因素，但不是其独立危险因素，分析其原因可能是：(1)样本例数偏少，需要更大样本量进行研究；(2)可能需要前瞻性研究证实；(3)存在误差；(4)颈动脉IMT增厚不能完全反映AS情况，可能需要动脉造影证实AS更为精确。

DM患者由于胰岛素抵抗和高胰岛素血症，通过自身生长刺激作用或者是刺激其他生长因子，从而诱导动脉平滑肌细胞增殖，引起动脉壁增厚，使成纤维细胞和血管平滑肌细胞中脂质合成增加，同时损伤内皮细胞功能，最后导致内皮抗血栓形成的能力减弱，易发生栓塞和硬化[19]。远端小血管平滑肌与近端血管相比，肌层薄，管腔直径细，血供少，血流慢，当这些远端小血管发生病变时，局部症状更明显。TBI是较为敏感的指标，可能能够更好地反映DM远端血管的病变及与AS的相关性。因此，在DM患者中早期检测TBI，对于早发现、早防治、早干预PAD，降低DM患者发生PAD的风险是十分必要的。并且TBI检查具有简单易行、与DSA相比有价格低廉及无创性的优点，但在我国TBI的临床应用并未得到普及和重视，相信未来这一检测技术可在DM大血管病变的预测及诊断领域发挥重要作用。