冉茂彪 综述，刘 川 审校

1.重庆市彭水苗族土家族自治县人民医院外四科(泌尿外科)，重庆 409600；2.重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆 400010

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，通常分为上尿路结石和下尿路结石，下尿路结石主要发生在尿道和膀胱处，上尿路结石主要发病部位为输尿管和肾，其发病率明显高于下尿路结石[1]。传统开放式手术创伤较大，无法满足临床治疗的需求，近年来，输尿管碎石术(URL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、体外冲击波碎石术(ESWL)、腹腔镜取石术(RUL)等微创术式逐渐广泛应用于上尿路结石的治疗中，各具疗效[2-3]，本文就以上术式治疗上尿路结石的进展综述如下。

1 URL治疗上尿路结石

URL常用于ESWL定位困难或存在手术禁忌证的患者中[4]。随着医疗技术的发展，URL治疗过程中应用到的输尿管镜逐渐改进，明显降低了术后并发症发生率，也提高了治疗效果。URL治疗设备中的钬激光可有效定位并处理肾盏结石、扭曲输尿管的嵌顿性结石，可减少输尿管穿孔或断裂及黏膜脱落等并发症发生率，当前URL主要用于治疗远端输尿管结石。输尿管镜下气压弹道碎石是常见的术式之一，有高碎石效率、损伤小、安全性好等优点。URL常用于治疗输尿管中下段结石，适合于体外碎石失败，或无法进行体外碎石者，可借助输尿管硬镜进行治疗，在治疗上段结石时，结石易滑入肾盂，导致治疗失败，只能配合输尿管硬镜治疗。钬激光的软组织穿透深度为0.4 mm，但是瞬间激光峰值功能可达到10 kW，在治疗期间，可有效保证手术的安全性和精准性，降低对黏膜的损伤，利用光热效应将结石气化，进一步击碎细小颗粒，排出体外，对输尿管上段结石效果良好[5]。

张学齐等[6]研究表明，URL在上尿路结石中一次碎石成功率为85.3%，总结石清除率为94.8%，肾上盏结石清除率为97.0%，输尿管上端结石清除率为98.2%，肾盂结石清除率为96.3%，肾中盏结石清除率为94.1%，结石清除率明显高于多肾盏结石(90.6%)及肾下盏结石(80.0%)。李中学等[7]研究将RUL、URL应用于治疗老年上尿路结石患者中，观察对患者疗效及应激指标的影响，发现RUL治疗组结石取净率(100.0%)明显高于URL治疗组(82.0%)，两组白细胞介素-6、前列腺素E2在术后1、3、5 d均明显高于术前，且RUL治疗组在术后3 d白细胞介素-6、前列腺素E2水平分别为(9.19±1.18)、(175.56±8.55)pg/mL，均明显低于URL治疗组的(11.99±1.40)pg/mL、(275.53±11.95)pg/mL。

2 PCNL治疗上尿路结石

随着近年来医疗技术的发展，PCNL治疗范围由之前的肾结石和上尿路结石逐渐扩大到各种复杂结石[8]。PCNL适合于明显肾积水2 cm以下的肾结石、部分输尿管上段结石、2 cm以上的结石体外碎石无效者。

李灿永等[9]研究表明，PCNL治疗上尿路结石患者有明显疗效，PCNL治疗组术中出血量[(72.18±16.95)mL]明显低于常规手术治疗组[(153.26±32.15)mL]，且PCNL治疗组手术时间[(70.86±24.18)min]明显短于常规手术治疗组[(108.75±32.16)min]，可能是因为常规开放性手术治疗上尿路结石会对肾脏造成较大创伤，扩张通道过大，会引发并发症。有研究表明，在传统PCNL治疗的基础上，将F26～F36的肾镜改进后，缩小到F14～F16，并以F8/9型号的输尿管软镜替代术中传统的肾镜，经过手术通道进入输尿管上段后，采用气压弹道碎石进行一期碎石，明显提高了碎石成功率，并降低了术后并发症发生率[10-11]。微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是PCNL改进后的方法，有研究表明，MPCNL治疗组与PCNL治疗组取石率分别为79.20%、87.30%，差异无统计学意义(P>0.05)[12]，可能是肾盏过多导致;MPCNL治疗组术中出血量[(55.8±48.2)mL]明显少于PCNL治疗组[(117.9±58.9)mL]，可能是因为弹性输尿管更适合术中操作，扩大手术操作范围，可以处理到更大范围内的结石。

胡岩等[13]研究表明，PCNL联合ESWL治疗上尿路结石发现，11例患儿在经过2次碎石后完全排出结石，且2次手术期间患儿无肉眼可见血尿及腹痛等症状，在Ⅱ期手术后尿常规恢复正常。邱兵勇[14]研究中比较PCNL与RUL两种治疗方式对上尿路结石患者血清及尿液炎性应激指标的影响中发现，术后两种治疗方法均会导致患者血清及尿液白细胞介素-8、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、内皮素等水平明显升高，且PCNL治疗组以上指标水平均明显低于RUL治疗组。

3 ESWL治疗上尿路结石

体外冲击波碎石机是1980年在德国首次成功应用在肾结石方面的术式，开启了泌尿系结石治疗由传统手术治疗迈向非手术治疗的步伐，被认为是治疗肾结石的“金标准”[15]，于1985年逐渐在我国推广应用，其治疗原理是将体外冲击波能量聚焦在体内结石上，利用不同声阻抗介质中冲击波的不同波长来逐渐剥离、击碎结石，通过尿液排出。与传统液电复式碎石机比较，体外冲击波碎石机可明显降低肾包膜下血肿及肾周感染的发生率，有能量少、损伤小等特点。ESWL的适应证：直径≤2 cm的肾盂结石、输卵管各段结石、膀胱结石、尿道结石、后尿道结石。

杨奕等[16]研究表明，ESWL治疗上尿路结石疗效明显，可有效降低并发症发生率，并及时通过影像学检查治疗结果，临床常采用B超对结石进行定位。ESWL治疗上尿路结石时应根据患者的结石位置进行手术，通常选择仰卧位治疗，ESWL对机体的损伤程度与冲击次数呈正比，因此次数越少，对肾脏的损伤程度越小。另外脂肪组织也会对治疗产生影响，因此，临床治疗需根据患者肥胖程度选择合适的冲击波能量。有研究表明，直径<1 cm的输尿管中上段结石、肾盂结石及直径<2 cm的肾中上盏结石疗效明显，但直径<2 cm的结石不适合采用ESWL治疗[17]。梁泰生等[18]研究表明，在采用ESWL治疗上尿路结石时，联合排石汤可明显提高排石效率，并促进血清半光氨酸蛋白酶抑制剂C及肾小球滤过率恢复到正常水平。

4 RUL治疗上尿路结石

RUL治疗适合无法进行ESWL、URL治疗或治疗失败的肾结石或输尿管结石，RUL治疗上尿路结石通常分为经腹膜后或经腹腔两种途径，经腹腔治疗虽空间大、解剖清晰，可在同一切口同时处理两侧输尿管结石，但术中脓液及尿液会进入腹腔，影响腹腔内脏，易出现肠粘连，影响治疗。经腹膜后治疗因操作空间小，较难建立气腹，但更容易显露输尿管，可更精准定位输尿管结石，有利于手术分离、显露肾脏及输尿管，腹膜的隔离可明显降低尿漏引起的腹膜炎，治疗嵌顿性输尿管上段结石适合采取经腹膜后治疗[19]。

林建生[20]研究中采用RUL与URL治疗老年上尿路结石患者发现，URL治疗组结石清除率(100.0%)明显高于RUL治疗组(82.5%);术后第1天两组肿瘤坏死因子-α及超敏C反应蛋白水平均明显高于术前，URL治疗组以上指标分别为(2.73±0.54)、(17.82±3.52)mg/mL，均明显低于RUL治疗组的(3.92±0.64)、(28.63±5.45)mg/mL。

叶大勇等[21]研究中分析URL、MPCNL、ESWL微创治疗上尿路结石患者发现，URL及ESWL的手术成功率分别为93.0%、84.0%，明显低于MPCNL的97.0%，3种治疗方案患者心率在麻醉前、灌流后及术后均无明显变化，URL治疗组平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)灌流前分别为(11.2±0.8)、(0.42±0.12)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.58±0.19)KPa；MPCNL治疗组灌流前MAP、CVP分别为(11.2±0.7)、(0.49±0.09)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.62±0.18)KPa；ESWL治疗组灌流前MAP、CVP分别为(10.5±0.5)、(0.45±0.14)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.61±0.22)KPa。URL、MPCNL、ESWL 3种微创治疗麻醉前及灌流后Na+与Cl-差异均无统计学意义(P>0.05)，但3组K+水平在术后分别为(3.4±0.5)、(3.4±0.4)、(3.4±0.5)mmol/L，均明显低于麻醉前的(4.0±0.2)、(3.9±0.3)、(4.0±0.3)mmol/L，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。URL、MPCNL、ESWL 3种微创治疗均可有效清除结石，但在血气分析与血流动力学方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，微创手术已在多年来的演变中逐渐取代了传统的开放手术，为上尿路结石的治疗取得了更有效的临床治疗术式，得益于医疗水平的提升、医疗器械的更新及经验的积累。ESWL依旧是上尿路结石患者临床首选微创治疗方案，URL常用于ESWL定位困难或存在手术禁忌证的患者，输尿管结石可选择URL、URL联合ESWL治疗，PCNL通常用来治疗输尿管上段复杂性结石及肾结石，RUL治疗适合无法进行ESWL、URL治疗或治疗失败的肾结石或输尿管结石。因此，临床应根据患者实际情况，综合患者耐受能力、体型等因素，选择合理、科学的治疗方案。