李萍 刘会玲 冯俊艳 安聪娟

目前，脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点，在成年人健康中具有“头号杀手”之称。脑卒中昏迷患者中有部分因呼吸不畅需留置口咽通气道畅通呼吸，且这些患者需留置胃管保证肠内营养的供给，又可通过胃管抽吸胃液，观察了解胃液的性质和量、是否有应激性溃疡发生，了解胃残余量。另外，也可通过胃管给予药物治疗[1]。鼻饲营养、胃内给药是促进昏迷患者恢复的主要方法，且为脑卒中综合治疗的重要手段之一。脑卒中所致昏迷患者常常出现中枢神经支配的各种功能障碍，如呼吸困难、吞咽困难、舌后坠、颈强直等，部分患者又因留置口咽通气道，导致胃管置入困难，一次置管成功率低，易误入气管，而反复插管又会导致患者出现频繁呛咳、面部发绀、呼吸困难、烦躁、呕吐等，引起生命体征的变化，可使心率、血压升高，血氧下降，甚至加重病情。近年来开始使用的导丝胃管与传统的无导丝胃管相比，由于其良好的弹性而明显提高了置管成功率[2]。然而导丝胃管虽弹性及韧性较好，但柔软度不足，并且价格较高，加之昏迷患者常规置管难度较大。对此，我科尝试使用一种改良的方法置胃管，成功率高且不良反应小，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1～12月于我院神经内科住院需留置胃管的脑卒中昏迷置口咽通气道患者100例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组中，男35例，女15例；年龄43～86岁，平均年龄(58.9±13.6)岁；脑出血8例，脑梗死42例。观察组中，男34例，女16例；年龄35～89岁，平均年龄(56.4±16.6)岁；脑出血6例，脑梗死44例。纳入标准：患者诊断为脑梗死或脑出血，且均符合第四届全国脑血管病会议制定的各类脑血管病的诊断标准[3]；经影像学颅脑计算机断层扫描(CT)和(或)磁共振成像(MRI)证实，均为脑卒中急性期。本研究纳入的患者均处于昏迷状态留置口咽通气道，国际通用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5～7分。2组患者均使用硅胶14号胃管。2组患者在年龄、性别比、疾病种类及病情严重程度差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 需留置胃管的脑卒中昏迷置口咽通气道患者一般资料 n=50

1.2 方法

1.2.1 护士准备：昏迷患者置胃管难度大，此操作护士均为工作5年以上的有临床经验的护师，并且经过科室统一的置胃管规范化操作培训。置胃管前先给予翻身叩背，充分吸痰。

1.2.2 操作方法：①对照组:按照常规置胃管方法进行操作[4]。即昏迷患者取去枕仰卧位，彻底清洁鼻腔，测量常温保存的硅胶14号胃管插入的长度(前额发际至胸骨剑突处)，做好标记，用液状石蜡润滑胃管前端15～20 cm，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔插入，当胃管插入至咽喉部时，左手托患者头部使下颌靠近胸骨柄，增加咽喉通道的弧度，以利胃管插入，确认胃管在胃内后固定。②观察组:按照神经内科改良的置胃管方法进行操作。患者采取平卧位(即脑卒中昏迷留置口咽通气道患者不去枕头)，头偏向一侧，采用普通硅胶14号胃管，先将原包装的胃管放入温度-15℃～-10℃冰箱中冷冻1 h备用[5]，测量长度(前额发际至剑突与肚脐中点)[6]，胃管前段多涂石蜡油，戴手套，一手托住胃管，另一手以执笔式手法持胃管头端6 cm处，沿插入侧鼻腔的内下方向插入，动作要慢，患者吸气时送入，呼气时停止，特别是插入10～15 cm待通过咽喉部时，更要缓慢送管，用力适当，如患者发生呛咳，暂停等待，待患者呼吸平稳后再继续插入，确定胃管在胃内后固定。插胃管整个过程中动作轻柔，注意观察患者有无发绀、呼吸困难等病情变化，出现异常时，立即暂停并报告医生。

1.3 评价指标 2组置胃管患者均给予迈瑞iMEC12监护仪监测生命体征。分别于置管前及置管时记录患者的血氧饱和度、心率、血压、插管过程中的不良反应(有无呛咳、烦躁、呕吐)，观察2组置管时的血氧饱和度、心率、血压并与置管前比较有无变化，以及一次性置管成功率及不良反应发生率。

1.3.1 一次性置管成功率判定标准：胃管经鼻腔沿咽后壁顺利通过咽喉部插至预定长度，护士通过3种方法确认胃管在胃内，置管过程中胃管可以在咽喉部上下提插1次，未出现胃管在咽喉部反复提插及误入口腔气管等现象。

1.3.2 不良反应发生情况：观察置管过程中患者出现呛咳、烦躁、呕吐等不良反应，呛咳指有剧烈呛咳并出现心率加快>10次/min或血氧饱和度下降>10%者。

2 结果

2.1 2组置胃管方法对心率、血压、血氧饱和度的影响 置胃管前2组患者的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)；置胃管时观察组对心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度的影响均较对照组小，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组置管时与置管前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组置管前后差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组患者置管时不良反应比较 观察组不良反应发生率为12.0%明显低于对照组的30.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组一次性置管成功率比较 观察组一次性置管成功48例，对照组42例；观察组一次性置管成功率为96.0%优于对照组的84.0%，差异有统计学意义(χ2=8.306,P<0.05)。

组别置胃管前心率(次/min)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)SPO2(%)置胃管时心率(次/min)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)SPO2(%)对照组80.9±10.1132.9±13.686.8±7.497.9±1.592.7±7.9∗144.4±10.6∗94.1±6.5∗93.0±1.3∗观察组84.4±9.3131.9±15.586.1±7.197.8±1.686.2±8.3133.6±14.288.6±9.696.1±1.0t值1.620.060.120.058.009.025.6389.31P值0.200.940.890.95<0.01<0.01<0.01<0.01

注：与置胃管前比较，*P<0.05

表3 2组患者置管时不良反应率比较 n=50,例(%)

3 讨论

胃管置入在危重患者救治过程中意义重大，及时、成功留置胃管是危重病抢救成功与否的重要影响因素之一，甚至是决定部分重症患者预后的关键所在[7]。因此，建立一种快速有效的胃管置入法非常重要。本研究发现对于脑卒中昏迷留置口咽通气道患者，采取平卧位不去枕，头偏向一侧体位，胃管长度为前额发际至肚脐中点，胃管速冻后以执笔式方式持管，吸气时送管，呼气时停止，缓慢插入，这种胃管置入方法能有效提高置管成功率，对患者生命体征的影响与常规方法比较差异明显。

昏迷患者血流动力学常不稳定，反复插胃管对患者刺激大，导致心率、血压、血氧饱和度波动，从而影响病情变化。同时，反复置管不成功会造成患者误吸、感染和出血等，给患者增加痛苦，也给置管带来困难[8]。本研究显示，观察组置管时对心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度的影响均较对照组小，改良胃管置入方法一次性置胃管成功率和不良反应发生率均较对照组低。

分析主要原因如下：(1)体位：常规置胃管方法，患者为仰卧位，由于重力的作用，使舌根后坠更加严重，口咽通气道堵塞口咽部通道，使胃管难以置入[9]。而改良的置胃管方法，患者平卧位不去枕头偏向一侧，可以减轻舌根后坠和气管对食管的压迫，加大咽下段的腔隙，使胃管容易进入食管，提高一次性置管成功率，减少插管时不良反应。(2)操作：常规置胃管方法，当胃管置入到咽部时需要抬起患者头部，对于脑卒中昏迷留置口咽通气道的患者[10]，抬患者头部使下颌靠近胸骨柄操作起来比较困难，常需两人配合，并且此操作可能导致患者憋气、呼吸不畅。对于颅脑出血致颈项强直的患者，以及体型矮胖脖子粗短的患者，因下颌贴近胸骨柄有一定困难，不易采取常规置胃管方法[11]。而平卧位不去枕胃管速冻后置入方法体位简便，只需将患者头偏向一侧即可，护士容易操作，且不会影响患者呼吸。(3)置胃管方式：执笔式持管可以增加胃管前端硬度，使胃管容易进入鼻腔，不易因异物进入鼻腔患者反应强烈而导致插入困难。插管时动作缓慢，患者吸气时插入，呼气时暂停，有不良刺激时暂停，可以减少置管时进管阻力，虽然整个置管时间延长，但一次性置管成功率高，不良反应少。(4)胃管置入长度：常规置胃管方法，胃管置入的长度约为前额发际到剑突的距离，胃管末端在胃贲门处[12]。而脑卒中留置口咽通气道患者，往往病情较重，容易并发应激性溃疡，常需胃肠减压。改良的置胃管方法，胃管长度为前额发际至肚脐中点，胃管末端在胃体部和幽门部可以有效避免胃内容物不能有效引流而引起返流误吸。(5)规避不良反应：常规置胃管方法，当患者发生呕吐时，仰卧位呕吐物不容易引流，稍不及时处理，有发生窒息的风险。而改良的置胃管方法，患者采取的平卧位头偏向一侧体位，有利于呕吐物的引流，以避免窒息的发生。另外，常规置胃管方法，因软质的胃管在昏迷患者置入时，无法取得患者的配合，以及舌根后坠口咽通气道等对食管的挤压，一次性置管成功率低，反复插入造成患者剧烈呛咳，胃管易误入气管，或盘曲在口腔中，且强烈刺激对患者心率、血压、血氧饱和度等影响较大，对于脑出血患者有再出血及脑疝的风险。而改良的胃管置入方法，事先将胃管速冻1 h后再置入可使胃管硬度稍增加[13]，有利于胃管顺利通过狭窄或弯曲部，功能相当于内有金属导丝的胃管，降低了胃管发生盘曲打折及误入气管的机会，又因冻硬的胃管插入口、咽、食道不久即受热软化，也有助于减轻黏膜的损伤。

综上所述，对于脑卒中昏迷留置口咽通气道的患者，采取不去枕平卧位头偏向一侧，胃管速冻后执笔式持管缓慢置入方法置管成功率高，对患者生命体征影响小，不良反应少且操作方便，可减轻患者的痛苦，并减少并发症的发生，安全可行。且置胃管的过程无需他人配合，提高了护士的工作效率。脑卒中昏迷留置口咽通气道患者因病情较重，注重早期评估，早期给予肠内营养，有利于患者更好的治疗和康复，但胃管置入的操作难度相对较大，快速成功的置胃管方法尤为重要。