赵馨 高洁 张艳丽 杨涛 李辉 刘进中 韩建民

肛肠疾病是外科常见病，痔疮、肛瘘等患者大多需手术治疗，但由于肛门部位神经末梢分布密集，术后疼痛现象普遍存在。因此，良好的术后镇痛是影响手术效果及术后康复的关键[1,2]。利多卡因是临床常用的酰胺类局麻药和抗心律失常药，具有镇痛、抗炎、抗痛觉过敏等作用[3,4]。有报道指出，围术期静脉注射利多卡因用于腹部手术能够发挥良好的镇痛作用[3]。但是，肛肠手术中静脉输注利多卡因是否也具有镇痛功效尚不清楚。本研究选取接受治疗的复杂肛瘘患者120例为研究对象，探讨不同剂量利多卡因应用于肛肠术后的镇痛效果和不良反应，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月于张家口市第五医院和陆军第八十一集团军医院接受治疗的复杂肛瘘患者120例为研究对象，其中男58例，女62例；年龄29～68岁，平均年龄(40.89±5.79)岁；体重52～77 kg，平均(65.43±8.72)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级。120例患者随机分为对照组(C组)、利多卡因1组(L1组)、利多卡因2组(L2组)、利多卡因3组(L3组)，每组30例。4组年龄、性别比、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①确诊为肛瘘，且符合手术指征者；② ASA Ⅰ～Ⅱ级；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①合并心、肝、肺、肾功能不全者；②凝血功能障碍或有出血倾向者；③利多卡因过敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法 术前禁食水，患者入室后给予吸氧、常规监护心率、血压、血氧饱和度。C组采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎间隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L1～L3组分别于麻醉诱导前静脉输注利多卡因1.0 mg/kg、1.5 mg/kg、2.0 mg/kg，稀释到10 ml 0.9%氯化钠溶液中，随后分别以1.0 mg·kg-1·h-1、1.5 mg·kg-1·h-1、2.0 mg·kg-1·h-1的速度持续输注至手术结束。术后4组均使用舒芬太尼自控静脉镇痛。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 镇痛效果：采用视觉模拟疼痛评分(VAS)[5]评价患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度，分值为0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 镇静效果：采用Ramsay镇静评分评价患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h镇静效果。1分，烦躁不安；2分：安静配合；3分：嗜睡；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：睡眠状态，对较强刺激有反应，但反应迟钝；6分：深睡状态，不能唤醒。

1.4.3 舒适度：采用BCS舒适度评分[6]评价患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h舒适度。0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时剧烈疼痛；2分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分：深呼吸时无痛；4分：无痛。

1.4.4 用量次数：24 h舒芬太尼用量、自控镇痛次数。

1.4.5 时间情况：双下肢肌力恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间。

1.4.6 并发症发生率：包括恶心呕吐、尿潴留等。

2 结果

2.1 4组VAS评分比较 L组术后不同时间点VAS评分明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L2、L3组术后不同时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组VAS评分比较 n=30,分,

注：与C组比较,*P<0.05;与L1组比较,#P<0.05

2.2 4组Ramsay镇静评分比较 L组术后不同时间点Ramsay镇静评分明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L2、L3组术后不同时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组Ramsay镇静评分比较 n=30,分,

注：与C组比较,*P<0.05;与L1组比较,#P<0.05

2.3 4组BCS舒适度评分比较 L组术后不同时间点BCS舒适度评分明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L2、L3组术后不同时间点BCS舒适度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组BCS舒适度评分比较 n=30,分,

注：与C组比较,*P<0.05;与L1组比较,#P<0.05

2.4 4组术后24 h舒芬太尼用量、自控镇痛次数比较 L组术后24 h舒芬太尼用量、自控镇痛次数明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L2、L3组术后24 h舒芬太尼用量、自控镇痛次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别舒芬太尼用量(μg)额外追加舒芬太尼用量(μg)自控镇痛次数(次)C组50.23±8.3344.75±6.3247±7 L1组39.76±5.03∗30.11±4.43∗32±6∗ L2组33.89±4.25∗#20.88±3.09∗#20±3∗#L3组34.00±4.36∗#19.79±2.98∗#19±3∗#

注：与C组比较,*P<0.05;与L1组比较,#P<0.05

2.5 4组双下肢肌力恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间比较 L组双下肢肌力恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间明显短于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L2、L3组双下肢肌力恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

组别双下肢肌力恢复时间(h)首次排气时间(h)首次排便时间(h)住院时间(d)C组22.56±3.2527.23±4.1139.87±5.248.90±1.14L1组20.90±3.12∗22.45±3.23∗35.68±5.12∗7.82±1.00∗L2组18.34±2.97∗#17.23±2.52∗#30.76±4.67∗#6.08±0.79∗#L3组18.25±2.84∗#17.11±2.34∗#28.98±4.52∗#5.99±0.74∗#

注：与C组比较,*P<0.05;与L1组比较,#P<0.05

2.6 4组并发症发生率比较 L组恶心呕吐、尿潴留发生率明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；L1、L2组恶心呕吐、尿潴留发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 4组并发症发生率比较 n=30，例(%)

注：与C组比较,*P<0.05;与L1组比较,#P<0.05

3 讨论

外科手术是治疗复杂肛瘘等肛肠疾病的主要方式，但由于肛管和肛周神经、血管丰富，对痛觉异常敏感，肛肠手术对皮肤、组织的损伤，加之术后炎性反应、换药等刺激造成肛门括约肌痉挛而产生剧烈疼痛，并可能发展为慢性疼痛，患者对换药产生抵触心理，甚至不配合换药，不利于创口愈合及术后恢复。此外，肛肠术后疼痛直接刺激泌尿神经，引起尿道括约肌反射性痉挛，因此出现排尿困难及尿潴留[7]。因此，有效的术后镇痛对于提高手术治疗效果、改善预后至关重要。

阿片类药物是临床广泛使用的术后镇痛药，但此类药物具有明显不良反应，如呼吸抑制、认知障碍、便秘等，限制了其临床应用[8,9]。目前，术后镇痛多主张多模式镇痛，该方法通过联合使用多种镇痛药物和镇痛方式旨在提高镇痛效果，并减少阿片类药物用量以降低其不良反应。利多卡因是一种中效酰胺类局麻药，能够迅速通过血脑屏障快速起效，且作用持久，在无禁忌证的情况下静脉注射利多卡因已经成为多模式镇痛的重要组成部分[10]。国内外研究显示，腹部手术前静脉注射利多卡因具有良好的镇痛、抗炎、抗痛觉过敏作用，并能减少阿片类药物用量，促进胃肠道功能恢复，缩短住院时间[11,12]。其具体镇痛机制可能在于以下方面：(1)阻断Na+通道，减少Na+内流，抑制神经元电活动；(2)降低NMDA受体和神经激肽受体介导的突触后去极化，抑制痛觉传导[13]。研究显示，静脉输注利多卡因具有起效快、镇痛时间长、使用剂量低等优点，但有文献报道静脉输注利多卡因仅在很窄的剂量范围内发挥快速镇痛作用，过量或蓄积时可出现恶心呕吐、吞咽困难、心律失常、惊厥等不适症状[14]。

结果显示，L组术后不同时间点VAS评分明显低于C组，Ramsay镇静评分、BCS舒适度评分明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，L2、L3组术后不同时间点VAS评分、Ramsay镇静评分、BCS舒适度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明静脉输注利多卡因可能通过降低交感神经活动、抑制痛觉传导从而发挥强效镇痛作用，并增加镇静速度，其中1.5 mg/kg、2.0 mg/kg利多卡因镇痛、镇静效果优于1.0 mg/kg利多卡因[15-17]。L组术后24 h舒芬太尼用量、自控镇痛次数明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示静脉输注利多卡因能够减少阿片类药物用量。L组术后双下肢肌力恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间明显短于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示静脉输注利多卡因能够促进肛肠术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间，这与其抑制交感神经活动、减少阿片类药物用量，从而减轻药物对胃肠道功能的抑制作用有关。L组恶心呕吐、尿潴留发生率明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，L1、L2组恶心呕吐、尿潴留发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明使用1.0 mg/kg、1.5 mg/kg 利多卡因用于肛肠术后镇痛较2.0 mg/kg利多卡因并发症发生率较低，安全性高。以上研究结果说明，肛肠术后联合应用酰胺类局麻药和阿片类药物能够发挥协同作用，在增强镇痛效果同时还能减少药物用量及降低药物不良反应。然而，目前有关利多卡因镇痛的剂量、起效时间、作用机制等尚存在争议，制定统一的用药指导方案还需要进一步加大样本量进行研究。

综上所述，静脉输注不同剂量利多卡因应用于肛肠术后镇痛效果不同，利多卡因剂量为1.5 mg/kg时镇痛效果确切，术后恢复情况好，且并发症发生率低，安全性高，值得推广应用。