王京贤 张春平 墨亚芳 赵静 杜秀芳

糖尿病是以胰岛素分泌绝对或相对不足，糖代谢障碍而出现一系列临床综合征。抑郁症是一种以情绪低落、兴趣减退为主要特征的精神障碍性疾病，多伴有不同程度的躯体与精神症状。抑郁症患者病史长，运动缺乏以及饮食不规律等外在因素等均易诱发糖尿病发生，其中以2型糖尿病发生为主[1,2]。世界卫生组织统计显示糖尿病与抑郁症是当今卫生事业管理的两大难题，疾病负担重，严重影响患者生活质量，增加了医疗费用支出[3]。糖尿病与抑郁症均属于心身疾病，二者发病因素重叠，内在发病机制存在共同作用通路[4,5]。研究发现随着2型糖尿病患者增加，糖尿病共病抑郁患者也呈上升趋势[6]。抑郁症患者发病涉及生化、炎性反应、神经重构等诸多因素，研究糖尿病共病抑郁患者临床特征、生化特点与影像学表现有助于进一步加强患者诊治[7,8]。本研究分析糖尿病共病抑郁与抑郁症患者血清炎性反应、神经内分泌指标与脑弥散张量成像特点的对照分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2016年12月石家庄市第八医院精神卫生科诊断糖尿病共病抑郁患者60例为研究组，同期抑郁症患者60例为对照组。抑郁症诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版中抑郁发作诊断[9]。糖尿病诊断符合中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[10]。2组年龄、性别比、体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、平均动脉压(MAP)水平差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究获医院科学与伦理委员会批准，治疗获患者或家属知情同意，签署知情同意书。见表1。

组别年龄(岁)男[例(%)]BMI(kg/m2)HbA1c(%)LDL(mmol/L)MAP(mm Hg)共病组53.58±7.1330(50.00)26.80±1.586.02±0.533.68±0.25113.46±6.80抑郁组54.32±6.5932(53.33)27.51±1.496.11±0.483.70±0.27114.51±5.65t值0.6840.8650.9040.7050.7810.907P值0.3980.2620.2520.3120.2080.272

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①抑郁状态出现；②汉密尔顿抑郁量表评分≥17分；③ 2型糖尿病患者。

1.2.2 排除标准：①肿瘤、合并糖尿病并发症者；②妊娠期、哺乳期女性；③急性感染性疾病、急性冠脉综合征、脑血管疾病者；④严重肝肾功能不全者。

1.3 检测方法 采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑表(HAMA)进行临床症状评分。晨空腹抽取肘静脉血5 ml,3 000 r/min离心，静置15 min沉淀，-20℃冰箱保存备用。采用Elisa法检测血清白介素-10(IL-10)、转化生长因子-β(TGF-β)、白介素-6(IL-6)水平,免疫比浊法检测血清超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平变化，放射免疫法检测血清皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH),试剂盒购自南京建成生物科技有限公司，严格按照说明书操作进行。

1.4 影像学评价 采用美国GE公司Signa 3.0T磁共振仪，扫描参数采用三维快速扰相梯度回波序列，轴位扫描。TR=8.8 ms,TE=4.2 ms,matrix=512×512。利用磁共振弥散张量成像测量额上回、扣带回、海马、海马旁回、半卵圆中心区各向异性分数(FA)。

2 结果

2.1 2组患者HAMD和HAMA评分、ACTH、COR比较 研究组患者HAMD评分、HAMA评分与血清COR、ACTH水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别HAMD评分(分)HAMA评分(分) ACTH(pg/ml) COR(pg/ml)研究组34.09±3.2027.09±1.2523.68±2.41210.17±22.60对照组27.60±3.1922.74±1.7219.64±2.28176.58±34.92t值3.0922.6732.6902.982P值0.003<0.05<0.05<0.05

2.2 2组患者血清hs-CRP、IL-6、IL-10、TGF-β水平比较 研究组患者血清hs-CRP、IL-6水平升高，IL-10、TGF-β水平降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别hs-CRP(mg/L)IL-6(μg/L)TGF-β(μg/L)IL-10(μg/L)研究组23.90±2.6526.79±3.429.80±2.6117.99±2.36对照组11.70±2.3010.93±2.3516.50±1.8625.88±3.2t值3.6292.9042.3752.672P值0.0030.050.050.05

2.3 2组患者弥散张量成像参数(FA)比较 研究组患者额上回、扣带回、海马、海马旁回、半卵圆中心区各向异性分数较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

抑郁症为精神科常见疾病，多与躯体疾病并存发生。躯体疾病在精神障碍中也发挥极大影响。抑郁症与糖代谢异常密切相关，相关资料统计糖尿病患者中抑郁症发病率显著增加，同时，伴有胰岛素抵抗的抑郁症患者发病率也呈上升趋势[11]。糖尿病与抑郁症均为慢性疾患，二者共同发病，显著增加了疾病治疗难度，增加了医疗费用支出与患者家庭负担。针对糖尿病共病抑郁患者的治疗是临床治疗难点。

组别额上回扣带回海马海马旁回半卵圆中心研究组0.564±0.1200.765±0.1030.703±0.1050.678±0.1850.609±0.065对照组0.894±0.1520.861±0.0970.879±0.0920.893±0.1270.903±0.082t值3.6432.9832.5622.9813.574P值0.0030.050.050.050.003

糖尿病发生涉及多种机制，氧化应激、炎性反应、糖基化终末代谢产物学说、血管损伤等学说从多角度解释其发病机制[12,13]。抑郁症为慢性心身疾病，其发生也涉及多种学说。细胞因子假说是抑郁症发病最重要学说。有研究指出人体内细胞因子分为促炎细胞因子与抗炎细胞因子，在一定条件下，抑炎与促炎细胞反应处于动态平衡状态[14]。外界环境因素与内在机制促发炎症反应失衡，导致促炎细胞因子分泌亢进，免疫细胞激活，刺激下丘脑皮质醇与促肾上腺皮质激素分泌增加，血清中神经反应标志物水平升高，抑郁症发生几率增加。既往对于抑郁症机制研究主要限于症状、体征与生化、血清学分析，对于其病理结构性影响研究较少。有研究指出抑郁症患者不仅存在边缘系统-皮层-苍白球-纹状体神经通路功能性异常，而且存在器质性结构改变[15]。随着分子功能与脑结构功能影像学技术发展，磁共振功能成像在抑郁症患者发病机制研究中起到重要作用[16]。磁共振波谱分析显示兴奋性神经递质-谷氨酸代谢异常参与抑郁症发病，为检测活体组织生化改变提供依据。血氧水平依赖功能性磁共振成像是精神科最常见的功能影像技术，研究显示脑内易损区氧代谢活跃，耗氧增加，功能区域内组织脱氧血红蛋白降低也是抑郁症发病的重要原因。近年来，以弥散张量成像为代表的脑结构成像技术在临床得到积极应用，弥散张量成像完整清楚显示神经纤维形态结构与走形变化，弥散向异性指数可以分析大脑白质神经纤维组织水分子运动异常细微变化，反映抑郁症造成的神经纤维功能异常[17]。

对于糖尿病共病抑郁患者，其生化改变与脑神经结构异常是否与抑郁症患者存在差异，尚缺乏分析。本研究以单纯抑郁症患者为对照组，分析糖尿病共病抑郁患者在生化、神经生物学指标、炎性反应与脑微结构功能异常变化影响。汉密尔顿抑郁量表是临床评价抑郁症患者病情严重程度主要指标。本研究显示糖尿病共病抑郁组患者HAMD评分、HAMA评分高于抑郁症组(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)。本结果显示糖尿病与抑郁症相互影响，糖尿病加重了抑郁症病情，二者重叠存在，促进了病情进展。抑郁症机制复杂，涉及多种学说，其中炎性反应学说是其机制之一。有研究认为炎性介质或细胞因子可能通过血脑屏障结构薄弱处进入中枢系统，与外周神经纤维的细胞因子受体结合，进行信号转导，放大炎性介质反应，通过神经生化、内分泌与行为发挥细胞因子的中枢效应。细胞因子依据功能属性分为促炎与抑炎分泌因子[18]。进一步炎性反应机制分析显示糖尿病共病抑郁组血清hs-CRP、IL-6水平升高，IL-10、TGF-β水平降低,差异有统计学意义(P<0.05)。hs-CRP、IL-6是机体常见促炎分泌因子，二者水平代表了机体炎性反应程度。IL-10、TGF-β是机体重要抑炎因子，促炎与抑炎因子动态平衡是机体内环境稳定重要保证。研究结果显示糖尿病共病抑郁患者体内炎性反应水平进一步失衡，加重了病情进展。既往对于抑郁症认知多局限在心理障碍性疾病认识，分子功能影像学研究表明抑郁症发生、发展的病理基础为易损区内脑组织细胞结构异常，神经突触超微结构改变，分泌蛋白表达异常有关[18]。弥散张量成像可以观察到脑微观结构改变，其向异性参数FA值可以反映神经纤维内水分子运动异常，为神经纤维水肿、变性异常提供结构损伤变化依据[19]。各向异性指数反映了脑白质结构的完整性，向异性指数越低代表神经纤维髓鞘完整性破坏越严重。本研究发现研究组患者额上回、扣带回、海马、海马旁回、半卵圆中心区各向异性分数较抑郁组明显下降，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示糖尿病共病抑郁患者大脑易损区神经纤维变性损伤更为严重。糖尿病共病抑郁患者的治疗是临床棘手问题，研究结果分析有助于为糖尿病共病抑郁患者进一步诊疗提供依据与治疗方向。

综上所述，与抑郁症比较，糖尿病共病患者临床症状更加严重，血清炎性反应程度与神经内分泌指标水平升高，磁共振功能成像显示患者存在明显脑内多区白质纤维微结构异常。