吴海湉 张治萍

妊娠期糖尿病是妊娠期首次发生或者发现糖耐量异常的疾病，其发生率为10%～15%，其发生率呈逐年增高的趋势[1,2]。妊娠期糖尿病是微血管并发症之一，表现为毛细血管基底膜增厚，肾小球血管发生硬化，导致肾小球滤过率下降。由于其发病隐匿，早期症状不明显易被忽略，传统的诊断指标如血清肌酐和血尿素氮在肾小球滤过率下降时，早期变化并不明显，并且容易受到多种因素的影响[3]。因此，寻找早期妊娠糖尿病相关的实验室指标成为临床研究的特点。妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)是含锌的金属蛋白酶，主要被用于孕早期的产前筛选，如妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病等疾病，而在诊断肾功能损害方面报道较少[4]。血清三叶因子3(TEF3)是三叶因子家族的成员之一，参与了炎性性疾病的发生发展[5]，并且发现其在诊断肾脏损伤方面具有重要临床意义。尿肾损伤分子-1(Kim-1)是一种新型肾损伤标记物，并发现其在诊断糖尿病肾病中具有重要临床意义[6,7]，而在妊娠糖尿病肾病方面的诊断较少。我院联合血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平检测，在妊娠期糖尿病早期肾损害的诊断具有重要临床意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月在我院就诊的妊娠期糖尿病患者96例为妊娠糖尿病组，年龄20～45岁，平均年龄(27.39±3.86)岁；孕周24～36周，平均孕周(25.75±4.65)周；平均体重(53.29±4.68)kg。根据糖化血红蛋白(HbA1c)水平分为HbA1c<5.5%58例，HbA1c 5.5%～6.5%18例和HbA1c>6.5%20例。根据内生肌酐清除率(Ccr)情况将妊娠期糖尿病患者分为肾功能正常组(Ccr<80 ml/min)63例和肾功能损伤组(Ccr≥80 ml/min)33例。选择同期在我院就诊的健康孕妇30例为对照组，年龄20～45岁，平均年龄(27.75±4.16)岁；孕周24～36周，平均孕周(25.37±3.72)周；平均体重(54.16±4.39) kg。2组年龄、孕周和体重等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者均首次妊娠，符合糖尿病标准；均知情同意，经医院伦理委员会通过。

1.2.2 排除标准：其他原因引起的肾功能损害；肝炎，结核和急性肺部感染等急慢性感染；自身免疫性疾病；双胎和多胎；胎儿染色体异常；恶性肿瘤。

1.3 血清和尿液标本检测 治疗前抽取空腹肘静脉血约5 ml，静脉血在室温静置20 min，离心机离心，离心半径15 cm，离心速度3 000 r/min，离心10 min，分离出血清约3 ml，放置在冰箱-80℃待检测。取2组清晨首次中段尿液约5 ml，用离心半径15 cm，离心速度为3 000 r/min，离心10 min，取上清液，放置在冰箱-80℃待检测。PAPP-A、TEF3和Kim-1采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒均采用博研生物科技有限公司生产的。血液标本的处理按照试剂盒说明书检测，主要步骤：将生物素标记二抗和酶标试剂加入标准品和样品，反应60 min，温度37℃。洗板后，再加入显色液AB反应10 min，反应温度在37℃；然后再加入终止液，在15 min内检测吸收密度值；通过Elecsys软件定标曲线计算出PAPP-A、TEF3和Kim-1水平。

1.4 观察指标 观察2组血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平，妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平与妊娠糖尿病严重程度和肾功能损伤的关系，诊断肾功能损伤方面的灵敏度和特异性及各指标之间的相关性分析。

2 结果

2.1 2组血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平比较 妊娠糖尿病组血清TEF3和尿Kim-1水平明显高于对照组，而血清PAPP-A水平明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

组别PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)对照组(n=30)6.28±2.358.24±3.275.49±1.68妊娠糖尿病组(n=96)3.16±1.5716.38±5.688.52±2.67 t值8.3657.4605.855 P值0.0000.0000.000

2.2 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平与HbA1c水平的关系 随着HbA1c水平升高，妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平降低(P<0.01)，而TEF3和尿Kim-1水平升高(P<0.01)。见表2。

类别PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)HbA1c<5.5%(n=58)3.86±1.7613.37±4.786.78±1.95HbA1c 5.5%～6.5%(n=18)2.76±1.13∗18.42±5.19∗8.61±2.15∗HbA1c>6.5%(n=20)1.49±0.93∗#23.27±6.38∗#13.49±3.39∗# F值23.55235.20569.965 P值0.0000.0000.000

注：与HbA1c<5.5%比较，*P<0.01；与HbA1c 5.5%～6.5%比较，#P<0.01

2.3 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平与肾功能损害的关系 肾功能损伤组血清PAPP-A水平较非肾功能损伤组明显降低(P<0.01)，而血清TEF3和尿Kim-1水平较肾功能正常组明显升高(P<0.01)。见表3。

组别PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)肾功能损伤组(n=33)1.65±0.8619.28±6.2410.89±2.84肾功能正常组(n=63)3.95±1.6214.86±5.267.28±2.53t值7.6013.6656.364P值0.0000.0000.000

2.4 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平相关性分析 妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平与血清TEF3(r=-0.684，P<0.01)与尿Kim-1(r=-0.813，P<0.01)水平呈负相关，而血清TEF3与尿Kim-1水平呈正相关(r=0.764，P<0.01)。

2.5 妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1联合检测肾损害的ROC曲线分析 以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平根据妊娠高血压患者是否合肾功能损害进行二元回归得出方程Y=-1.545X1+0.388X2+0.76X3-1.252，代入方程后得出联合检测(PAPP-A+TEF3+Kim-1)变量。以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1联合检测作为检验变量，以发生肾损害为状态变量绘制ROC曲线，在诊断肾功能损害方面，联合检测的最佳截断值为>1.33，其灵敏度为94.8%，特异性为96.7%，其AUC为0.985联合检测的曲线下面积明显优于PAPP-A(Z=2.532，P<0.05)，TEF3(Z=3.438，P<0.01)和Kim-1(Z=4.022，P<0.01)，而血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的曲线下面积间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4，图1。

表4 妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1联合检测肾损害的ROC曲线分析

图1妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1联合检测肾损害的ROC曲线分析

3 讨论

妊娠期糖尿病的发病机制仍不清楚，现代医学研究表明妊娠糖尿病患者在妊娠后能够恢复正常的糖代谢[3]。妊娠期糖尿病同样导致肾血流量增高，肾小球出现高滤过、高灌注，肾小球毛细血管壁滤过压和通透性增加，最终导致肾脏功能损害[8]。其病理变化以微血管病变为主要临床表现，长期高血糖引起组织缺血缺氧，出现血液的黏度增高，血管内皮细胞释放血管活性物质，导致肾小球的张力出现变化，出现肾小球滤过膜收到损害，基底膜电荷屏障缺陷，导致微量清蛋白滤出增多[9]。临床上常使用肌酐和尿素氮为肾脏功能的评价指标，当两项指标出现异常时，提示肾功能储备能力明显降低，但往往一些患者很快进入了氮质血症，甚至发展到尿毒症，在早期诊断肾功能损伤方面，缺乏灵敏度和特异性[10]。因此，早期诊断妊娠期糖尿病肾病具有重要的临床价值，已经成为研究的热点。

本研究表明妊娠糖尿病组血清PAPP-A水平明显低于正常妊娠患者，说明PAPP-A参与了妊娠糖尿病的发生发展。本研究还发现妊娠糖尿病肾功能损害患者血清PAPP-A水平明显低于肾功能正常患者，说明PAPP-A是评价肾功能损伤的重要指标。PAPP-A是一种金属鳌合蛋白酶，其由胎盘滋养层蜕膜细胞和合体细胞分泌，在非妊娠的患者中由黄体产生[11]。PAPP-A可以提高胰岛素样生长因子的利用度，从而达到对胰岛素代谢的调节作用，多项研究证实PAPP-A低水平与妊娠糖尿病密切相关，并且发现PAPP-A水平越低，需要胰岛素治疗的风险越高[12,13]。本研究结果显示，在诊断妊娠糖尿病患者发生肾功能损伤方面，其灵敏度为84.4%，特异性为86.7%，曲线下面积为0.894，当妊娠糖尿病患者血清PAPP-A≤4.565 U/L发生肾功能损伤可能性较高。本研究还发现血清TEF3水平在妊娠糖尿病患者明显高于正常妊娠患者，并且随着HbAlc水平的升高而升高，说明TEF3水平参与了妊娠糖尿病的发生发展。同时本研究发现妊娠糖尿病患者血清TEF3水平明显高于对照组，说明TEF3水平是评价妊娠糖尿病发生肾损伤的重要指标，可能与TEF3分子的来源具有密切联系。TEF3结构上含二巯基和P结构单位，与肾小球基底膜细胞上的糖蛋白受体结合，导致肾小球基底膜的通透性增高，促进炎性细胞如嗜酸粒细胞、巨噬细胞和单核细胞聚集在基底膜，导致肾脏功能损伤[14]。同时TEF3可以诱导细胞因子的激活，加重肾小球缺血性损伤和自身修复障碍[15]。本研究发现TEF3水平在早期诊断妊娠糖尿病肾病具有重要诊断价值，其灵敏度为83.3%，特异性为86.7%，曲线下面积为0.892，当血清TEF3水平高于11.54 μg/L时，妊娠糖尿病患者发生肾脏损伤的交界点。本研究发现妊娠糖尿病患者血清Kim-1水平明显高于正常妊娠患者，并且随着糖化血红蛋白水平升高而升高，在肾脏损伤的患者血清Kim-1水平明显高于肾功能正常妊娠糖尿病患者，说明Kim-1水平参与妊娠糖尿病的发生发展，并且与肾脏损伤具有重要联系。在诊断肾功能损伤方面，其灵敏度为74.0%，特异性为96.7%，曲线下面积为0.867，是早期诊断妊娠糖尿病肾脏损伤的重要指标。Kim-1是一种跨膜蛋白质，在急性肾小管损伤中近曲小管上皮细胞分泌Kim-1较多，尿液中的Kim-1水平明显升高，对肾脏损伤的早期诊断具有一定的诊断价值。有研究表明尿液中的Kim-1水平升高，肾小管出现受损的表现，并且血清肌酐升高水平升高与尿液中Kim-1的水平呈正相关[16,17]，说明Kim-1水平是早期评价肾脏损伤的重要指标。

妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平与血清TEF3与尿Kim-1水平呈负相关，而血清TEF3与尿Kim-1水平呈正相关，说明妊娠糖尿病发生肾脏损伤的过程中，三者变化水平有一定的协同性。以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1联合检测作为检验变量，以发生肾损害为状态变量绘制ROC曲线，在诊断肾功能损害方面，联合检测的最佳截断值为>1.33，其灵敏度为94.8%，特异性为96.7%，其AUC为0.985联合检测的曲线下面积明显优于PAPP-A、TEF3和Kim-1，而血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的曲线下面积间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明联合血PAPP-A、TEF3和尿Kim-1检测较单个指标在早期诊断妊娠糖尿病肾病方面具有明显优势，在评价妊娠糖尿病合并肾脏损伤具有重要的临床价值。

综上所述，血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的检测在诊断妊娠糖尿病具有重要意义，妊娠糖尿病患者联合检测在诊断肾功能损伤的敏感性和特异性明显优于单个指标的检测。