胡琳 汤春贵 郝丽琴 张明英

心力衰竭是临床常见的老年性疾病之一，其主要表现为心室射学能力下降，患者心输出量不足，造成患者的心脏能力下降，呼吸困难、咳嗽、咳痰以及体力下降等临床症状[1]。据流行病学研究显示，老年性心力衰竭患者的5年生存率仅有50%左右[2]，虽然目前已发现多种与老年性心力衰竭相关临床生化指标，但对于老年性心力衰竭患者的预后判断仍然不够确切[3]。心肌钙蛋白I(cTnI)主要存在于心肌肌原纤维，心肌细胞膜在未受到损伤时，其不能进入患者的血液循环，其血清浓度的高低与心肌细胞的损伤程度相关[4]。肺动脉CT成像和心脏超声检测，通过对患者肺动脉管腔的各参数和心脏射血能力的综合判断，对心脏功能进行整体判断，对于心脏的心室收缩能力具有良好的诊断和预测能力。本研究通过对血清cTnI水平联合肺动脉CT成像、心脏超声在评估老年性心力衰竭患者预后判断中的价值研究，为临床诊断和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2018年2月雅安市第四人民医院收治的90例心力衰竭患者为研究对象，其中男49例，女41例；平均年龄(63.48±12.59)岁；体重指数(24.06±3.76)kg/m2；对患者展开为期5年随访，未发生失访现象，随访率为100%。其中死亡41例，生存患者49例。经医院伦理委员会审核通过，研究对象均对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者符合心力衰竭的临床症状[5]；②符合HFNEF相关分级诊断标准[6]；③左心室射血分数(LVEF)正常(LVEF≥40%)；④左心室舒张功能异常，左心室舒张末期容积(LVEDV)<97 ml/m2；⑤获得患者家属知情同意书。

1.2.2 排除标准：①存在瓣膜及心包疾病患者；②肥厚型心肌病；③排浸润型心肌病；④排除舒张末期左心室内径>55 mm的患者；⑤排除对本研究药物过敏患者。

1.3 方法

1.3.1 血清cTnI水平检测：采集患者2 ml静脉血，静置1 h后，以3 000 r/min进行20 min离心，离心后取上层黄色透明清液(高脂患者可能为浑浊的乳白色或乳黄色)，装入500 μl的EP管内，-80℃下保存，应用胶体金免疫层析技术检测血清cTnI水平。

1.3.2 肺动脉CT成像：对患者进行CT(GE ACT16排多层螺旋CT)全肺影像扫描。由医院3名影像科医师对肺动脉成像结果进行数据测定，取平均值。通过对不同窗宽和窗位调节，分别对2组患者主肺动脉直径(main pulmonary artery diameter，MPAD)、左肺动脉直径(leftpulmonaryarterydiameter,LPAD)、降主动脉直径(descendingaortadiameter,PA)、升主动脉直径(ascending aorta diameter,AA)、室间隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、右肺动脉直径(rightpulmonaryarterydiameter,RPAD)进行测量。肺动脉CT成像正常参考值[7]：AA：(3.2±0.5)cm；MPAD：(2.4±0.2)cm；RPAD：(1.9±0.3)cm；LPAD：(2.1±0.4)cm；PA：(2.5±0.4)cm；IVST：5～10 mm。

1.3.3 心脏超声检测：对患者进行心脏超声(飞利浦EPIQ5)检测，由医院3名超声科医师对检测结果进行测量，取平均值。分别对2组患者的左心房前后直径(left atrial diameter，LAD)、LVEF、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、室间隔舒张末期厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心房内径指数(left atrial diamension index，LADi)、左心室后壁舒张末期厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、主动脉根部内径大小(aortic root diameter，AOD)、左心室短轴缩短率(fractional shortening，FS)、二尖瓣血流舒张早期最大速率E、心房收缩期最大流速A以及对二尖瓣额主动脉瓣反流相对量、主动脉瓣膜流速(aortic valve，AV)进行评估。根据患者早期二尖瓣血流最大速率E以及二尖瓣环舒张早期运动速度e，计算E/e。参考正常值[8]：LAD男性<40 mm，女性<38 mm，LADI<2.3 cm/m2；LVEDD男性<55 mm，女性<50 mm；LVESD男性<37 mm，女性<35 mm；IVST及LVPWT均在8～11 mm；AOD男性<38 mm，女性<36 mm；LVEF>50%，FS>25%；LVM男性<200 g，女性<150 g，RWT<0.42。

2 结果

2.1 2组患者血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声比较 死亡组患者的血清cTnI水平明显高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)；肺动脉CT测量中，死亡组患者的LPAD、RPAD明显高于生存组，IVST低于生存组(P<0.05)；心脏超声检测中，死亡组患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于生存组，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果与生存情况的相关性分析 血清cTnI水平与心力衰竭患者的死亡情况呈正相关(P<0.05)，在肺动脉CT检查中，LPAD、RPAD与心力衰竭患者的死亡情况呈正相关(P<0.05)，IVST与心力衰竭患者的死亡情况呈负相关(P<0.05)；心脏超声检查中，LVEDD、AOD、LVEF与心力衰竭患者的死亡情况呈正相关(P<0.05)，E/A、E/e与心力衰竭患者的死亡情况呈负相关(P<0.05)。见表2。

项目死亡组(n=41)生存组(n=49)t值P值血清cTnI(ng/ml)4.33±1.020.26±0.0327.9170.000肺动脉CT MPAD(mm)32.13±5.3132.74±5.110.5520.582 LPAD(mm)23.54±5.5520.34±2.323.6710.000 RPAD(mm)24.34±5.3220.22±3.224.5210.000 AA(mm)30.24±3.4431.03±3.431.0870.280 PA(mm)31.23±4.3926.33±4.215.3930.162 IVST(mm)4.45±2.676.14±2.543.0710.003心脏超声 LAD(mm)36.44±4.9136.27±3.210.1900.850 LADI(cm/m2)2.34±0.282.31±0.210.5800.563 LVEDD(mm)48.77±5.4944.62±3.874.0680.000 LVESD(mm)30.25±1.2730.33±1.090.3220.749 IVST(mm)5.88±1.226.42±1.032.2770.025 LVPWT(mm)8.51±0.338.40±0.221.8220.073 RWT0.36±0.030.39±0.025.4670.000 AOD(mm)26.33±5.3324.22±3.222.2190.030 LVM(g)157.51±45.16121.25±29.634.4080.000 LVMI(g/m2)81.51±7.8870.19±6.217.6200.000 LVEF(%)53.94±13.5364.19±11.923.8200.000 FS(%)37.56±5.3338.99±4.571.3750.173 E(cm/s)71.36±8.2274.29±8.2822.4760.000 A(cm/s)87.23±9.1381.03±8.993.2350.002 E/A(异常)0.76±0.030.81±0.029.1110.000 AV(cm/s)126.32±22.36116.31±19.212.2850.025 E/e12.33±2.347.22±3.098.2500.000

表2 2组患者血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果与生存情况的相关性分析

2.3 心力衰竭患者死亡危险因素Logistic回归分析 纳入2.2中与死亡相关的血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果差异有统计学意义的指标进行非条件多因素Logistic回归分析，发现血清cTnI水平、肺动脉CT中的LPAD、RPAD、IVST以及心脏超声中的LVEDD、IVST、RWT、LVEF、E/A、E/e均为心力衰竭患者死亡的独立危险因素。见表3、4。

表3 多因素分析赋值

2.4 与死亡相关的血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果的ROC曲线分析 通过对血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果ROC曲线分析，联合检测患者的曲线下面积高于单独检测，联合检测灵敏度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5，图1。

3 讨论

近年来，随着老龄社会的不断发展，老年人的健康问题已经逐步成为全世界最为关注的公共卫生事件之一[9]，老年心力衰竭是由于多种病因造成的心肌收缩能力下降，心脏结构发生重建以及血流动力学异常的临床疾病[10]。虽然，目前临床上已经发现多种血清学指标与心力衰竭患者的症状和严重程度相关，但对于老年性心力衰竭患者的预后判断仍然不够准确，临床上，血清cTnI主要存在于患者的心肌细胞中，当患者的心肌细胞正常时，人体的心肌细胞膜对于血清cTnI具有选择性通过作用，患者的血清cTnI浓度处于较低水平，当患者的心肌细胞处于损伤阶段，心肌细胞膜通透性发生改变，血清cTnI大量入血，患者的血清cTnI浓度明显升高，因此，血清cTnI浓度在一定程度上与患者的疾病严重程度相关[11]。而肺动脉CT成像对于心脏主动脉以及相关分支动脉管腔直径，对于心脏外部循环管腔进行综合评估，而心脏超声则在肺动脉CT的基础上，对于心脏的整体情况，包括各管腔的收缩期和舒张期的最大直径、血流速度、心脏大小和体重进行心脏供血功能评估[12]。

表4 心力衰竭患者死亡危险因素Logistic回归分析

表5 与死亡相关的血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果的ROC曲线分析

图1血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果的ROC曲线分析

本研究中，死亡组患者的血清cTnI水平明显高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)；肺动脉CT测量中，死亡组患者的肺动脉代偿性增大，造成LPAD、RPAD明显高于生存组，IVST低于生存组(P<0.05)；心脏超声检测中，死亡组患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于生存组，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于生存组，而在对死亡患者的多因素分析中，血清cTnI水平与心力衰竭患者的死亡情况呈正相关(P<0.05)，在肺动脉CT检查中，LPAD、RPAD与心力衰竭患者的死亡情况呈正相关(P<0.05)，IVST与心力衰竭患者的死亡情况呈负相关(P<0.05)；心脏超声检查中，LVEDD、AOD、LVEF与心力衰竭患者的死亡情况呈正相关(P<0.05)，E/A、E/e与心力衰竭患者的死亡情况呈负相关(P<0.05)。分析认为，对于5年随访期间，老年性心力衰竭死亡患者的心脏功能严重损伤，心肌细胞严重受损，大量血清cTnI入血，由于患者的心脏功能下降，患者泵血能力严重受损，患者LPAD、RPAD明显升高，而由于心脏内部的压力增加，患者的心室壁明显降低，IVST明显降低[13]。陈继等[14]对心力衰竭患者肺动脉CT成像的检测中发现，由于心力衰竭患者心脏功能的下降，患者的肺动脉代偿性增宽，与本研究结果一致。而随着死亡患者的心脏功能的损伤加剧，患者的血流速度相对增快，患者心室壁变薄，患者的，LVEDD、AOD、LVEF明显增大，患者出现代偿性病变。有研究对左心力衰竭患者的心脏彩超检查中指出的患者心脏彩超检查结果[15]与本研究相互印证。

综上所述，血清cTnI水平、肺动脉CT成像、心脏超声结果联合检测对心力衰竭患者的预后评估较为准确，ROC曲线下面面积较高，灵敏度较高，值得在临床上进行推广。