丁志勇 史法见

股骨粗隆间骨折 (intertrochanteric fracture offemur，IFF)也称作股骨转子间骨折，为临床常见的髋部骨折类型之一，占全身骨折的3%～4%[1]。该病于女性老年人群高发，可能跟老年女性常合并中高危高血压病、骨质疏松症、糖尿病等疾病有关，发病的直接因素多是摔伤使股骨粗隆遭受直接撞击或间接扭转所致[1,2]。在众多治疗方法中，保守治疗需长时间卧床，容易造成下肢外旋或缩短、髋关节内翻等状况，且易出现下肢静脉血栓、泌尿系统感染、脑梗死、褥疮等并发症。随着新型材料诞生和生物力学的发展，手术治疗已得到公认，极大减少患者的卧床时间和并发症，有效降低病死率及致残率。目前，内固定手术是治疗股骨粗隆间骨折的首选方法，但因患者年龄、合并内科疾病及骨折分型的差异，内固定物及手术方式的选择尚未有统一标准[3-5]。因此，本研究随机选取采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)及动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)3种内固定手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的患者，探索不同治疗方式对患者预后及血液相关指标的影响，旨在为今后该病的临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月至2018年2月于我院接受手术治疗的108例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床资料。研究对象均为新鲜闭合骨折，其中男57例，女51例；致伤原因：滑倒损伤75例，高处坠落伤10例，车祸伤23例；合并内科疾病患者74例，其中合并2种以上者34例，包括脑血栓及脑溢血后遗症1例、慢性支气管炎2例、冠状动脉粥样硬化性心脏病3例、糖尿病9例及高血压19例；按Evans-Jenson将骨折分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型26例，Ⅲ型35例，Ⅳ型25例，Ⅴ型6例。按照不同内固定方式将108例患者分为3组，PFNA内固定(PFNA组)、PFN内固定(PFN组)及DHS内固定(DHS组)，每组36例。3组年龄、性别比、平均病程、骨折分型、受伤侧及合并内科疾病方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准后开展。见表1。

表1 3组一般资料情况 n=36

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者年龄>65岁；因摔倒或直接撞击导致髋部受伤，呈外旋畸形或短缩且明显肿胀，叩击患肢大粗隆或足跟部有疼痛感，经影像学检查患侧髋关节正侧位和骨盆正位，确诊为股骨粗隆间骨折，且骨折部位及类型均明确；经CT检查未发现髋关节炎、股骨头坏死等疾病，新鲜骨折未采取特殊干预；患者耐受麻醉及手术，且病例及手术资料完整；患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：影像学检查发现后侧皮质粉碎、股骨内侧弓不完整；患者认知功能低下及语言沟通障碍或精神疾病；合并同侧肢体骨折及开放性骨折；伴有血液系统、免疫系统疾病以及心肺肝肾功能严重异常；因神经系统疾病等所致的影响行走功能且绝对卧床患者。

1.3 手术方法 患者需全身情况稳定后行手术治疗，均采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，取仰卧位。

1.3.1 PFNA组：在X线下经闭合及牵引复位，初始部位于股骨大转子上8～10 cm 处，向远处作约5 cm纵行切口，依次将臀中、小肌分开并可触及到股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点略偏外侧处作为进针点，将导针插入髓腔中央并保证无弯曲，采用开孔器开孔及近端扩髓后，将PFNA主钉沿导针置入，动作缓慢旋入或用锤子轻轻敲击，切忌因暴力造成医源性骨折或骨折移位。透视并调整主钉深度，以保证在股骨颈中下位置打入螺旋刀片，将保护套筒经侧方瞄准器插入，使导针插入股骨头内并达股骨头关节面软骨下0.5～1.0 cm，测量螺旋刀片长度，选择合适的螺旋刀片并沿导针缓慢敲入股骨头内部，最后将尾部螺帽拧紧，确保将螺旋刀片锁定，远端锁钉需经皮锁定，安装好主钉近端尾帽，将切口冲洗干净后依次缝合至皮下。

1.3.2 PFN组：在X线下复位后，初始部位于股骨大转子上8～10 cm处，向远处作约5 cm纵行切口，将皮下组织依次分离开并使大转子顶点及股骨粗隆暴露出来，进针点位于大转子顶点的前1/3和后2/3交界处，将大粗隆顶点骨皮质用棱形锥凿穿并穿入髓腔，沿开口处至股骨髓腔方向将导针插入，扩髓后将粗细适宜的PFN主钉置入，先将加压螺钉钻入，防旋螺钉钻入股骨颈内需采用瞄准器，最后使用导向器将远端锁定螺钉旋入，并将主钉尾帽拧上，将切口冲洗干净后依次缝合至皮下。

1.3.3 DHS组：首先在X线下复位，将10 cm纵向切口作于大粗隆顶点下2.5～3 cm处，然后沿着股外侧肌后缘进行剥离并使股骨粗隆暴露出来，使用135°导向器定位并将导针沿股骨颈纵轴插入股骨颈中心，侧位像透视导针位于股骨头正中，正位像显示处于股骨头中下1/3交汇位置，深至股骨头软骨下0.5～1.0 cm。三联扩孔器扩孔后，置入合适的螺纹钉，随后攻丝、拧螺钉。将导针拔出并安装钢板套筒，确保钢板套筒内2/3位置处即为拉力钉部位的尾端，同时探查远端骨皮质螺钉，依次经钻孔、测深、攻丝后置入合适的螺钉及螺栓，最后将切口冲洗干净并依次缝合至皮下。

1.4 术后处理 患者术后均常规使用抗生素，于术后第2天鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩锻练，保证下肢关节活动度使其得到充分锻炼；于手术后第3～7天被动活动髋关节，术后1、4、8、12周行X线片常规复查。手术后2周可拆线，此后每隔1个月行X线片复查，根据X线片情况及骨折愈合情况决定下地负重时间。X线片上显示骨折线完全消失、患肢能负重且承受应力无疼痛即为骨折已愈合。

1.5 观察指标 观察患者术中相关情况、术后引流量及并发症、术后下地负重时间、骨折愈合时间等；术后随访1年，X线片检查并对患者髋关节功能于术后3个月、6个月及12个月进行Harris评分，包括有无下肢畸形(4分)、髋关节活动度(5分)、疼痛(44分)及功能(47分)，髋关节功能越好则评分越高，总评分0～100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=(优+良)/总例数×100%；分别于术后3、12、24 h采集患者空腹静脉血5 ml，离心分离血清，采用荧光酶免疫分析仪检测血清中C-反应蛋白(CRP)、肌红蛋白(Myo)水平，采用酶动力学方法检测血清中肌酸激酶(CK)水平。

2 结果

2.1 3组患者手术相关情况比较 3组患者手术切口、手术时间、术中出血量、透视次数、透视时间、术后引流量、住院时间、愈合时间及术后负重时间方面，PFNA 组优于PFN 组和DHS 组，PFN 组优于DHS 组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目PFNA组PFN组DHS组F值P值手术切口(cm)5.24±0.477.36±1.0813.75±2.1915.291<0.01手术时间(min)71.54±8.6392.26±9.82113.27±12.799.374<0.01术中出血量(ml)178.46±157.29263.51±196.34359.82±238.662.157<0.05透视次数(次)3.69±1.166.28±1.758.73±2.216.325<0.01透视时间(min)3.75±0.895.67±1.137.04±1.267.526<0.01术后引流量(ml)127.69±9.83168.92±13.46225.31±19.7415.483<0.01住院时间(d)13.47±3.6218.95±3.9324.38±5.165.972<0.01愈合时间(周)9.32±1.3811.26±2.4313.94±2.854.538<0.01术后负重时间(d)2.39±0.413.47±0.5815.26±1.9418.225<0.01

2.2 3组患者髋关节恢复情况比较 术后3个月和6个月，PFNA 组 Harris 评分均显著高于PFN组和DHS组，PFN 组显著高于DHS 组(P<0.05)；3组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，3组Harris 评分与术后3个月和术后6个月差异无统计学意义(P>0.05)，但PFNA 组优良率显著高于DHS 组(P<0.05)。见表3。

2.3 3组患者术后并发症比较 PFNA 组患者术后总并发症发生率与PFN 组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但显著低于DHS 组(P<0.05)，PFN 组和DHS 组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 3组患者术后不同时间点血液中CRP 、Myo及CK水平比较 PFNA 组患者术后3 h、12 h、24 h 的CRP 、Myo及CK水平与PFN 组相比差异无统计学意义(P>0.05)，PFNA 组和PFN 组均显著低于DHS 组(P<0.05)。见表5。

表3 3组患者髋关节恢复情况比较 n=36

表4 3组患者术后并发症比较 n=36,例

项目PFNA组PFN组DHS组F值P值术后3 h CRP(mg/L)69.21±20.5476.47±21.6593.18±28.643.542<0.05 Myo(ng/ml)306.48±121.57349.52±136.76459.68±187.733.768<0.05 CK(U/L)338.54±141.39372.45±157.81495.16±208.733.391<0.05术后12 h CRP(mg/L)53.78±16.1959.84±17.3272.57±21.094.017<0.05 Myo(ng/ml)195.39±89.64237.94±118.61348.59±129.452.846<0.05 CK(U/L)315.62±123.57345.19±148.28474.59±197.653.814<0.05术后24 h CRP(mg/L)31.67±11.2636.38±13.5856.82±17.156.379<0.05 Myo(ng/ml)107.83±61.76135.35±79.42213.87±101.364.492<0.05 CK(U/L)287.83±105.28319.73±126.43446.47±178.243.627<0.05

3 讨论

骨质疏松的老年人是股骨粗隆间骨折的多发生人群，该骨折类型容易发生移位，复位后稳定性亦较差，加之老年患者本身肢体功能下降，行动迟缓，且常伴发高血压、糖尿病等基础疾病，免疫力和抵抗力也随之下降，极大增加了粗隆间骨折的治疗难度[6]。对老年患者股骨粗隆间骨折的治疗原则，首先确保生命安全，在此基础上尽早采取手术治疗，保障骨折愈合，鼓励患者术后及早负重训练，以使髋关节功能及自理能力尽快恢复[7]。目前，内固定手术疗法中，常用的内固定材料主要有以DHS为代表的钉板系统和以PFN、PFNA为代表的髓内固定系统。DHS曾经是临床上治疗股骨粗隆间骨折的金标准，PFN是AO/ASIF 对Gamma钉的改良设计，PFNA则是PFN的改良版[8-10]。

研究结果显示：PFNA组手术切口最小，所需手术时间、透视时间、住院时间、骨折愈合时间及术后负重时间最短，透视次数、术中出血量及术后引流量最少(P<0.05)，说明在手术相关指标方面PFNA内固定术最具优势，此外，PFNA组患者术后总并发症发生率最低。分析原因可能跟PFNA的特点有关：主钉空心设计，切口小，更易从股骨大转子顶部插入，直接进入髓腔使股骨颈与骨髓腔内血运的破坏降低，且缩短了手术时间[11,12]。髓内钉长尖端、凹槽及6°外翻夹角设计，以及通过仅有的1个远端锁定螺钉孔可选择动、静态锁定方式，这样避免了应力集中于局部，迟发性股骨干骨折的发生率明显减少，因此术后负重时间极大缩短[13,14]。螺旋刀片沿主钉缓慢滑动可获得更好的支撑和抗旋转效果，也能加快骨折端加压，进而促进骨折愈合；螺旋刀片的锤入方式使四边形的骨质横切面有隧道，因此铆合力稳固从而避免螺钉松动，降低了并发症的发生[15,16]。患者术后Harris评分结果提示，PFNA治疗股骨粗隆间骨折可显著提高患者髋关节功能，但优良率仅在术后12个月时PFNA组显著高于DHS组(P<0.05)。其原因可能是：PFNA更适合骨质疏松及股骨粗隆间等不稳定型骨折患者使用，可避免因内侧支撑缺失导致骨吸收进而引发螺钉切出、内翻畸形等并发症，此外，PFNA治疗不稳定型骨折闭合复位时，无需将骨折断端切开，使骨膜及软组织剥离面积减少，且小型粗隆骨块可不进行复位，因此不会影响骨折愈合，而有助于髋关节功能恢复[17]。作为参与炎性反应的急性时相蛋白，CRP可由白介素-6(IL-6)介导进而促进组织损伤，术后3 h内明显升高且跟组织损伤及炎性反应程度成正比，随着手术切口的修复，CRP含量随之下降[18,19]。PFNA、PFN及DHS三种内固定方式术后CRP含量依次升高，PFNA组与PFN组相比差异不显著(P>0.05)，均显著低于DHS组(P<0.05)，推测原因跟手术切口依次加大，导致组织损伤和炎性反应程度加重有关。Myo和CK广泛存在于心肌组织中，在心肌炎及心肌损伤时剧烈升高，同时也存在于骨骼肌组织中，其含量跟骨骼肌损伤程度成正相关[20]。本研究中PFNA内固定采取微创手术，对骨骼肌造成的创伤小，因此血液中Myo和CK水平显著降低，说明相比DHS组，PFNA内固定术安全性更高。

综上所述，相比PFN和DHS，PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折效果最显著，患者骨折愈合最快，髋关节功能恢复最佳，术后并发症最少且致残率最低，创伤小因而安全性高，是目前临床上值得推广的一种内固定手术治疗方法，但对于PFNA的更远期疗效仍有待进一步观察。