王佳丽，胡 剑，杨 帆，姜雅琼，李 丽

(恩施土家族苗族自治州中心医院 超声科，湖北 恩施 445000)

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是妊娠期常见的严重并发症之一，指此次妊娠为前置胎盘且已覆盖前次剖宫产子宫切口处，常合并胎盘植入，易引起妊娠后期、产时或产后大出血，严重者可危及母胎生命安全[1]。目前，彩色多普勒超声(简称彩超)是PPP及合并胎盘植入主要的检查手段，其评估价值已被认可，而临床应用中彩超有经腹部、经阴道两种方式，但两种方式单独检测时均存在一定的局限性，仍有漏诊、误诊的发生，故如何提高PPP合并胎盘植入的评估价值具有重要的临床意义[2，3]。为此，本研究通过分析PPP患者经腹、经阴道彩超检查情况，以产后病理结果为对照，探讨经腹联合经阴道彩超对PPP合并胎盘植入的评估价值，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：经临床症状、病史、实验室、影像学等检查为PPP[4]；年龄20～40岁、有剖宫产史；单胎、头位、孕周>27周的孕妇；签署知情同意书。排除标准：有精神病病史、药物依赖史；有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等合并症；有心、肝、肾等严重病；此次妊娠胎盘不在原子宫切口部位附着。

选取2017年6月～2019年6月本院PPP患者172例为研究对象，并经伦理委员会审批通过。其中，患者年龄20～40岁，平均(29.64±3.12)岁；体质量指数20.25～29.67 kg/m2，平均(25.18±2.83) kg/m2；孕周28～39周，平均(36.21±3.29)周；孕次2～6次，平均(3.22±0.36)次；剖宫产次数1～3次，平均(1.36±0.23)次；距前次剖宫产时间1～7年，平均(3.25±0.52)年。

1.2 方法

所有患者均给予经腹彩超、经阴道彩超检查，均在我院住院且接受相关诊治并行产后手术病理检验，以临床及病理结果为对照。

经腹彩超检查：检查前给予充分充盈膀胱、取仰卧位、暴露腹部等准备，采用彩色多普勒超声诊断仪的腹部探头(美国GE VOLUSION E8，频率3～5 MHz)经腹部缓慢、仔细扫查子宫、双侧附件及盆腔情况，重点观察宫颈内口、胎盘及胎盘下缘、原子宫切口等部位厚度和回声团的形态、大小、特征、与膀胱之间有否存在肌壁回声等，并仔细检查血管分布及血流特点，最后保存图像。

经阴道彩超检查：检查前给予充分排空膀胱、取仰截石位、暴露会阴等准备，采用彩色多普勒超声诊断仪的阴道探头(美国GE VOLUSION E8，频率5～9 MHz)，探头涂消毒耦合剂、套上双层避孕套后，缓慢、轻柔地置入阴道内，再次行与经腹彩超检查相同的超声扫查，最后保存图像。

1.3 指标观察

以产后病理结果为对照，分析经腹彩超、经阴道彩超，及二者联合，对PPP合并胎盘植入的评估价值。

(1)产后病理结果诊断[4]：剖宫产中子宫下段血管局限性怒张、徒手剥离胎盘的难度较大，胎盘剥离后可见子宫收缩良好但出血未控制，切除标本病理检查显示子宫平滑肌内有胎盘绒毛组织、底蜕膜缺乏。

(2)PPP合并胎盘植入的超声诊断：子宫与膀胱壁间高回声线中断、变薄或破损，胎盘覆盖部位子宫肌层低回声带<2.0 mm或消失，子宫壁与胎盘间未见高回声蜕膜界面，血流成像显示子宫浆膜与膀胱交界面血管增多、胎盘周围血管显著增多、胎盘内可见多个“胎盘漩涡”[5]。

(3)不同方法的评估价值：对敏感度、特异度、准确度进行评估，敏感度=真胎盘植入数/胎盘植入数，特异度=真无胎盘植入数/无胎盘植入数，准确度=(真胎盘植入数+真无胎盘植入数)/总数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PPP患者的产后病理结果

产后病理结果显示，172例PPP患者中，合并胎盘植入120例(69.77%)、无合并胎盘植入52例(30.23%)。

2.2 不同方法评估PPP合并胎盘植入的价值分析

评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度，结果显示，经腹彩超其值分别为76.67%(92/120)、73.08%(38/52)、75.58%(130/172)，经阴道彩超分别为83.33%(100/120)、80.77%(42/52)、82.56%(142/172)，经腹联合经阴道彩超则分别为96.67%(116/120)、96.15%(50/52)、96.51%(166/172)，数据见表1。图1为PPP合并胎盘植入的彩超图像。

表1 不同方法评估PPP合并胎盘植入的价值分析(例)

图1 PPP合并胎盘植入的彩超图像女，36岁，孕34周，产后病理结果显示PPP合并胎盘植入，A为经腹彩超，B为经阴道彩超

2.3 不同方法对PPP合并胎盘植入的评估价值比较

经腹联合经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度明显高于经腹彩超、经阴道彩超，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

PPP是孕产妇围产期阴道流血的主要原因之一，尤其是合并胎盘植入时，易引起产科大出血、凝血功能异常，以及多脏器、组织损伤等，严重危及母胎生命安全，且随着生育政策的开放，PPP及其合并胎盘植入的发生随之增加，故对其进行更加有效的评估是人们关注的热点[6，7]。

表2 不同方法对PPP合并胎盘植入的评估价值比较(%)

目前，彩超是PPP首选的检查方法，具有方便、简单、廉价、患者易耐受等优点，其传统方式为经腹彩超，通过检测胎盘内部及后方血流紊乱、胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等特征，可为PPP合并胎盘植入提供重要的评估依据[8，9]。但有研究显示，在经腹彩超评估胎盘植入中，从声学大界面反射原理分析，由于受肠气干扰，且腹内相隔较多的组织、器官等，易导致超声图像出现混响伪象，进而影响评估准确性[10，11]。而有研究报道，经阴道彩超可有效减少腹内组织、器官及肠气等干扰，有助于减少混响伪象而提高胎盘植入的评估准确性[12，13]，但在经阴道彩超评估胎盘植入中，由于受阴道空间所限，其对较深目标部位的图像显示欠佳，尤其是对低置或边缘胎盘显示不清，易导致误漏诊的发生[14，15]。

本研究的172例PPP患者中，合并胎盘植入69.77%、无合并胎盘植入30.23%，此结果与既往研究[1，2]相近，表明PPP患者常易合并胎盘植入，可能是PPP患者剖宫产术后，子宫切口处内膜受损严重、瘢痕愈合差、子宫肌层过度拉伸等[1，2]原因，导致患者胎盘绒毛易侵袭浆膜层或肌层，引起胎盘植入。同时，在评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度中发现，经腹、经阴道彩超是评估PPP合并胎盘植入的有效检查方法，这可能是因其可有效显示PPP患者胎盘内部及后方血流紊乱、胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等图像特征，为评估PPP合并胎盘植入诊断提供有效的证据，作出有效的评估。

本研究结果显示，经腹联合经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度，明显高于经腹彩超、经阴道彩超，表明二者联合的评估价值更高，这可能是由于单独经腹彩超评估中，易受腹内组织、器官及肠气等干扰，影响PPP患者彩超图像的清晰度，尤其是易出现胎盘部位混响伪象；而单独经阴道彩超评估中，则受阴道空间所限难以完全有效显示深部胎盘部位彩超图像，尤其是不能清晰显示低置或边缘的胎盘，影响了其评估准确性。

综上，单独经腹、经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入时均存在一定的局限性，而二者联合时可有效弥补各自存在的不足，得到多方位、多角度的彩超图像，为评估PPP合并胎盘植入提供更多、更有效、更全面的依据，从而提高PPP合并胎盘植入的评估价值，值得临床推广。