杨 行，张雪琴，袁 元，李真林，刘曦娇，杨吉学，黄 林

(四川大学华西医院 放射科，四川 成都 610041)

乳腺癌是困扰女性健康的恶性肿瘤,2017年美国癌症协会发布的数据显示,乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率的首位[1]。而致密型乳腺是乳腺癌的独立危险因子,尤其东方女性腺体大多较致密。目前临床广泛应用于乳腺疾病诊断的全视野数字化乳腺摄影(full-field digital mammography, FFDM),具有操作简单、便捷的特点。有研究报道FFDM检测乳腺癌的灵敏度为75%～85%[2]，但在致密乳腺腺体组织中诊断效能可降低至50%[3]。对比增强能谱乳腺X线摄影(contrast enhanced specral mammography, CESM)是在FFDM基础上衍生的一项新技术，该技术利用碘的K缘效应(33.2 keV)，注射碘对比剂后,对同一体位进行高能(45～49 kVp)和低能(26～31 kVp)图像采集，通过融合和减影获得低能图像和减影图像。本文通过对比分析CESM和FFDM两种检查方法在致密型乳腺疾病中的诊断效能，探讨CESM在致密型乳腺疾病中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析了2017年3月～2018年12月在我院乳腺外科就诊并经病理证实的137例患者，所选患者均为女性且纤维腺体为致密型，年龄23岁～77 岁，平均(44.12±11.39)岁。纳入标准:(1)患者5年内未做过乳腺手术；(2)在一周内行FFDM和CESM两种检查；(3)根据美国放射学院(American College of Radiology, ACR)建立并推荐的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)的标准[4]，乳腺密度为c型的患者有108例(78.83%)，d型有29例(21.17%)；(4)最终诊断结果经病理证实。排除标准：(1)既往有乳腺手术史或接受过乳腺治疗;(2)备孕、妊娠和哺乳期女性；(3)对碘对比剂过敏、肾脏功能不全的患者。检查前充分告知患者或其监护人对比剂使用的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项，并签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。

1.2 检查仪器与方法

FFDM检查采用GE Senographe Essential 全数字化乳腺机，摄取常规头尾位(craniocaudal，CC)、内外斜位(mediolateral oblique，MLO)图像。CESM 检查采用GE Senographe Essential CESM 钼靶机。检查前于站立位经患者前臂静脉注射对比剂碘海醇(300 mg/mL)，剂量为1.5 mL/kg, 速率为2.0～ 3.0 mL/s。注入对比剂2 min后开始摄影，7 min内完成双乳CC位和MLO位的屏气摄影。

1.3 图像分析

由两名放射科医师(分别有15年和7年的乳腺影像诊断经验)采用双盲法对CESM和FFDM图像进行评价。由于目前尚无CESM图像的判读标准，需结合低能图并分析减影图上病灶是否强化以及强化的形态特征，并参照BI-RADS分类标准对病灶特征进行描述和分类。术前判定为BI-RADS 1、2 类为无病灶，BI-RADS 3类及以上为有病灶，BI-RADS 4C类以下为良性，BI-RADS 4C类及以上为恶性，影像诊断结果均与病理结果对照，主要分析乳腺腺体类型，观察整体病灶及病灶边缘情况，计算并比较CESM与FFDM诊断致密型乳腺疾病的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行分析，采用χ2检验比较CESM与 FFDM在致密型乳腺疾病中的诊断效能，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断

137例患者经病理证实共检测出140个病灶，病灶位于左乳70例，右乳62例，双乳均有的4例。其中良性病灶105个(囊性伴纤维瘤32个、腺病伴纤维腺瘤28个、纤维腺瘤23个、腺病15个、纤维性导管内乳头状瘤3个、囊肿伴炎症3个、纤维组织增生1个)；恶性病灶35个(浸润性癌11个、导管原位癌9个、浸润性导管癌9个、原位癌2个、浸润性小叶癌1个、淋巴转移癌1个、皮肤Paget病1个、浸润性导管癌伴导管原位癌1个)。

2.2 影像检查方法对病灶的检验结果

采用CESM与FFDM检出病灶(BI-RADS分类3、4、5型)分别为137和125个(详见表1)。

CESM除3个未检出的病灶(1个纤维囊性乳腺病、1个纤维瘤、1个腺病)之外，共检出137个病灶。减影图上肿块样强化有99个，非肿块样强化有38个。其中FFDM检出的125个病灶在CESM的低能图和减影图像上均可见异常，12个病灶仅可在减影图上被检出，这12个病灶中，10个表现为肿块样强化，2个表现为非肿块样强化；恶性病灶5个(浸润性癌2个、导管原位癌2个、浸润性小叶癌1个)，良性病灶7个(腺病3个、纤维瘤2个、囊性伴纤维瘤2个)。FFDM检出的125个病灶中，其中肿块不伴钙化的有74个，肿块伴钙化的有13个，单纯钙化的有16个，结构扭曲的有15个，其他7个。

CESM和FFDM的诊断效能详见表2所示。CESM和FFDM对图像的错误判读: CESM错误判读病灶5个，其中恶性病灶2个，1个导管原位癌在减影图上表现为中央区0.7 cm强化结节影，诊断为BI-RADS 4A类；另1个浸润性癌在减影图上呈明显片团状强化，诊断为BI-RADS 4B类。3个良性病灶被错误判读，其中2个纤维腺瘤在减影图上表现为强化结节影，诊断为BI-RADS 4C类；1个腺病伴导管上皮普通型增生在减影图上表现为肿块样明显强化，诊断为BI-RADS 4C类。FFDM错误判读病灶38个，其中恶性病灶13个(诊断为BI-RADS 1类5个、3类3个、4A类3个、4B类2个)，良性病灶25个(诊断为BI-RADS 4C类18个、5类7个)。

CESM在致密型乳腺疾病诊断方面的特异度、阳性预测率和准确率均高于FFDM且存在显著差异(χ2=16.003、14.083、25.445;P=0.00)，敏感度和阴性预测率的差异无统计学意义(χ2=6.563、6.887；P=0.10、0.09)。

表1 采用不同影像检查方法对病灶进行BI-RADS分类的结果(个)

3 讨论

FFDM是一项临床广泛应用于乳腺疾病的检测方法[5]。由于FFDM获得的是乳腺纤维腺体组织重叠图像，对于腺体较致密的患者，重叠的腺体对病灶显示的影响较大，容易造成病灶的漏诊和误诊。CESM是基于常规乳腺X线摄影技术、使用对比剂显影的一项新型成像技术，经过系统后处理可得到低能图和减影图像，且低能图与 FFDM 图像质量相当[6],而减影图剔除了乳腺正常软组织且额外提供了病灶的血供信息，可以显著减少假阳性和假阴性结果，提高了特异性和灵敏度，评价病变的准确性更高[7,8]。有研究[9,10]表明CESM诊断乳腺癌的敏感度约为91%～100%，与动态对比增强磁共振成像的敏感度79%～98%相似。由于CESM检查时间短，因此对于有磁共振检查禁忌的患者，可作为一种替代的检查方法，有潜力在乳腺癌的检测和分期中发挥重要的作用[11,12]。

本研究对137例患者的140个乳腺病灶进行回顾性分析，比较了CESM和FFDM对致密型乳腺疾病的诊断效能，结果显示CESM比FFDM的敏感度提高了28.57%(91.42%vs. 62.85%)，特异度提高了20.72%(96.91%vs. 76.91%),阳性预测值提高了42.07%(88.88%vs. 46.81%)，阴性预测值提高了11.09%(97.11%vs. 86.02%)，准确率提高了22.15%(95%vs. 72.85%),与 Cheung等[13]的研究结果基本相符。

Houben等[14]研究显示，CESM在乳腺癌筛查召回患者中可以检测出更多的病灶，本研究结果与之一致，CESM检出137个病灶，多于FFDM检出的125个病灶，证明CESM对致密型乳腺疾病的检出率高于FFDM。仅被CESM减影图检出的12个病灶中，其中5个恶性病变灶均表现为肿块样强化(见图1),7个良性病灶中5个表现为肿块样强化，2个表现为环形强化结节影。Badr等[15]报道恶性肿瘤新生血管较多，在减影图上往往表现为重度或中度肿块样强化，而良性病灶往往显示为无强化，但俞敏秋等[16]发现早期低度恶性肿瘤也表现为明显或者轻度强化，Petal等[17]研究显示良性病灶也会表现为肿块样轻中度强化，说明我们不能仅凭病灶是否强化和病灶的强化程度来判别良恶性。比如本研究中一例浸润性小叶癌(见图2)表现为轻中度强化，易与良性病灶混淆，我们应该进一步对病灶强化特征进行定性分析，以探索不同类型乳腺疾病的强化特征。未被CESM检出的3个良性病灶，病灶直径均小于1 mm，在注射对比剂后，由于正常的乳腺腺体在减影图像上也会产生强化，实质背景明显强化会对较小的病灶产生遮挡，造成漏诊和误诊。有研究显示[18]背景实质强化程度可能与绝经、放疗前、激素治疗前、乳腺纤维腺体密度具有相关性，因此临床工作中应反复仔细阅片，并对照对侧乳腺图像，尽可能减少误诊或漏诊。由于CESM需要注射碘对比剂，比FFDM增加了碘过敏的风险[19]，所以CESM更适用于临床或相关检查已发现肿块、可疑恶性钙化、结构异常、多灶病变者以及手术后、放疗或化疗患者复查等，可提供更多的信息便于临床诊断。本研究存在的不足之处：CESM应用于临床的时间较短，诊断老师的经验不够丰富，在强化的判读上仍有一些困难；敏感性差异无统计学意义，可能是样本中恶性病灶较少的原因，在以后的研究中需要多收集一些恶性病灶来进一步论证。

图1 36岁女性的全视野数字化乳腺X摄影(FFDM)和对比增强能谱乳腺X线摄影(CESM)图a和b为左乳FFDM的CC位和MLO位图像，显示乳腺纤维腺体组织呈ACR C型，且未见异常征像，诊断为BI-RADS 3类；图c和e为CESM低能图像，CC位和MLO位未见异常征像；图d和f中CESM减影图像CC位和MLO位发现异常强化灶，诊断为BI-RADS 4C类，病理证实为导管内癌

图2 38岁女性的全视野数字化乳腺X摄影(FFDM)和对比增强能谱乳腺X线摄影(CESM)图a 和b为右乳FFDM的CC位和MLO位图像，显示乳腺纤维腺体组织呈ACR d类，未见异常征像；图c和e为CESM低能图像CC位和MLO位未见异常征像，诊断为BI-RADS 3类；图d和f 为CESM减影图的CC位和MLO位，右乳内下象限见1.2×1.2 cm2轻中度强化肿块影，诊断为BI-RADS 4C类，病理证实为浸润性小叶癌

综上所述，与FFDM相比，CESM可以提高对致密型乳腺疾病的诊断效能，因此CESM更适用于对致密型乳腺疾病的筛查，具有较高的临床应用价值。