梁志承，赵 强，李梦雪

(广元市中医医院 功能检查科，四川 广元 628000)

心血管疾病，特别是脑血管疾病及冠状动脉疾病，是全世界发达国家数十年来最主要的致病因及致死因，在我国近十年来的表现也不例外。动脉壁主要由内膜、中膜及外膜构成,动脉粥状硬化起始于一连串的病变导致血管内膜增厚。如何能早期得知动脉粥状硬化并治疗，以预防继发性心血管病变所造成的死亡，是目前临床医师最关心的课题之一[1]。

目前的科技尚无法做到只测量内膜的厚度。从1986年Pignoli等发表用超声波观察内膜加上中膜的厚度起，这个方法已被广泛应用于心血管疾病及其相关危险因子的研究。其他的研究包含与代谢相关指标间的关联及药物疗效的确立[2]。超声波用于侦测早期粥状动脉硬化的好处在于易取得、相对便宜、非侵犯性、分辨率高及可重复性高。即由高分辨率B模式(B mode)颈动脉超声波所测得的颈动脉内膜中膜厚度(intima media thickness，IMT)图像，再加上电脑分析软件的协助，可以大幅减少人为测量的误差，增加检验的精确度与可重复性[3]。

本研究旨在通过观察老年患者颈动脉IMT及斑块指标与血压、血脂、血糖等危险因素的关系，进而探讨颈动脉超声检查与心血管疾病主要危险因素的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年12月在我院常规体检的160例老年人作为研究对象，其中男性97例、女性63例；年龄60～80岁，平均(67.47±8.25)岁。排除合并严重肝肾功能不全、认知和情感障碍、肿瘤、急慢性感染者。根据IMT不同，将其分为对照组78例(颈总动脉IMT<1.0 mm，或分叉处IMT<1.2 mm)、增厚组52例(颈总动脉IMT 1.0～1.5 mm，或分叉处IMT 1.2～1.5 mm)、斑块组30例(任何一侧，任一部位IMT≥1.5 mm)[4]。

1.2 超声检查方法

(1)以高分辨率的B模超声波仪测量，配备>7 MHz探头频率与>15 Hz画面更新率。(2)测量病人左右两侧远端总颈动脉(取总颈动脉与颈动脉球交接处以下1～2 cm)位置之远侧内膜中膜厚度。超声图见图1。(3)以附有自动测量程序，提取1 cm长度的CIMT，应有接近100个测量点与测量值，算出平均CIMT、最大CIMT，若自动测量有效测量点数过少，须重分析或另选取较清晰之图像。(4)计算

图1 远端总颈动脉远侧内膜中膜厚度，光标标示的距离为内膜中膜厚度(IMT)

CIMT与最大CIMT时，每一血管可由胸锁乳突肌之前方、外侧方或后方之各不同方向取得血管超声波图像，分别测量，取平均值，可减低重复检查之间的差异性(intra-indicidual variability)。

1.3 危险因素评估

测定每位受检者身高、体重、体质量、血压，计算体质量指数(BMI)。均进行血脂、血糖、尿酸等检测。由同一名内科医生进行病史采集，包括既往史、吸烟史等。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 22.0 统计软件包，计量资料两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析；计数资料单因素分析采用两组率比较卡方检验；因素相关分析采用 Pearson 系数；多因素分析采用 Logistic检验。双侧检验，P<0.05为有显著差异的统计学意义。

2 结果

2.1 各组间心血管疾病主要危险因素对比

增厚组和斑块组在男性比例、年龄、收缩压、甘油三酯、餐后 2 h 血糖水平方面均显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各组间心血管疾病主要危险因素对比

注：△ 与对照组相比，P<0.05；▲ 与增厚组相比，P<0.05

2.2 IMT与主要危险因素的相关性分析

多因素 Loglsitlc 分析显示，IMT与男性比例、年龄、收缩压、甘油三酯、餐后 2 h 血糖水平呈明显正相关性，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 多因素 Loglsitlc 分析结果

3 讨论

由于IMT的简单、方便、可重复性，近10～20年被大规模用于流行病学研究与临床试验，IMT通常可代表早期动脉粥状硬化的程度，与心血管或脑血管疾病，及与危险因子有很高的相关性[5，6]，可用于预测未来发生心血管或脑血管事件的机会，每增加0.1 mm的平均总颈动脉IMT，会增加心肌梗塞1.15倍(95%信赖区间为1.12～1.17)、脑中风1.18倍(95%信赖区间为1.16～1.21)[7，8]。追踪测量CIMT，可评价动脉粥状硬化的进展，许多临床试验，特别是降血脂药、降血压药、抗血栓药，常以颈动脉IMT代表动脉粥状硬化的指标来评价药物是否能降低动脉粥状硬化的进展。有研究认为，降血脂药他汀类可降低颈动脉IMT每年0.012 mm，及52%的心血管或脑血管疾病发生[9，10]。

动脉粥状硬化是随着时间累积形成的，目前研究得知年龄愈大颈动脉内膜中膜厚度愈厚。鞠萍等[11]认为，当颈动脉内膜中膜厚度≥0.68 mm时，发生粥状硬化性冠心病的机会显著提高。Stella等[12]通过对138位老年男性所做的相关研究显示，颈动脉内膜中膜厚度的平均值为0.77 mm，左侧较厚为0.79 mm，右侧为0.75 mm。衣绍蕊等[13]通过5年的临床观察发现，男性人群容易发生动脉粥样硬化。本研究显示，随着男性比例的增高，颈动脉IMT不断增厚，并且粥样硬化程度逐渐向斑块进展。有研究认为，高血压病是导致IMT增厚的重要因素，动脉管壁剪切力增高容易导致内膜损伤、脂蛋白沉积，进而诱发血小板黏附、单核细胞迁入内膜变为泡沫细胞，最终引起动脉粥样硬化[14]。本研究显示，增厚组和斑块组人群收缩压均明显高于对照组，多因素分析表明，IMT与收缩压也呈明显正相关性。血脂异常是导致心脑血管事件的主要危险因素，过多的脂质容易沉积于内膜，内膜功能受损，纤维组织增生，不断增厚最终引起粥样斑块的形成。有研究报道，甘油三酯水平与心血管不良事件发生率有明显正相关性[15，16]。本研究显示，增厚组和斑块组的血清甘油三酯水平均显著高于对照组，且经多因素分析后，这种关系仍然存在，这也证实了以上观点。血脂异常不仅仅是甘油三酯水平的异常，往往伴有低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的异常，低密度脂蛋白增高和高密度脂蛋白降低都会加重动脉粥样硬化的进展。低密度脂蛋白过高是众所周知的造成粥状硬化性心脏病的重要危险因子，其与颈动脉IMT的关联性，多年前已有正相关报告。此外，总胆固醇越高、甘油三酯越高、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比例越高、脂蛋白元B (apolipoprotin B, Apo B, 低密度脂蛋白内的主要成份)越高，及脂蛋白元B /脂蛋白元AI(apolipoprotein AI, Apo AI, 高密度脂蛋白内的主要成份)值越高的受试者，颈动脉IMT也越高。反之，高密度脂蛋白越高者，颈动脉IMT则越低。在成人族群的研究中，颈动脉内膜中膜厚度与糖尿病(空腹血糖≥126 mg/dL)明显有关联。在葡萄糖耐受异常(经75 g葡萄糖水测试，2 h后血糖介于140～199 mg/dL者)的族群中，测试后2 h高血糖比空腹高血糖对颈动脉内膜中膜厚度的影响大[17，18]。本研究显示，增厚组和斑块组人群餐后 2 h 血糖均显着高于对照组，多因素分析后，IMT与餐后 2 h 血糖也呈明显正相关性。

综上，颈动脉超声波测量内膜中膜厚度，是以非侵犯性的方式来检视粥状动脉硬化，可用于心血管疾病危险因子及代谢相关指标的研究或药物疗效的确立。颈动脉超声可以敏感地反映心血管的病变和代谢水平的紊乱，颈动脉 IMT 水平及斑块钙化情况与心血管病变的危险因素男性比例、年龄、收缩压、甘油三酯、餐后 2 h 血糖水平等呈显著相关性，在临床上可预测心血管事件的发生。然而，动脉粥状硬化的成因具有多样性，绝非单一因素或单一药物可遏止,临床医师在诊治病人时，应详加审视相关危险因子，做好规划，以期减少和预防心血管疾病的发生。