车慰 杨凡

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指经历突发性、威胁性或灾难性的生活事件后，导致个体生理、心理等方面出现一系列应激反应的临床综合征[1]。高危妊娠包括妊娠期发生合并症或者并发症及存在其他高危致病因素的妊娠，可能危害母婴健康或导致围生期预后不良，是造成孕产妇及围生儿死亡的重要原因[2]。日渐加重的生理负荷、较多的医疗检查、对高危疾病的恐惧及担心不良的妊娠和分娩结局等因素均可能导致高危妊娠孕妇发生严重的心理问题，甚至发生PTSD。高危妊娠孕妇发生PTSD的影响因素主要包括妊娠压力、疾病不确定感、社会支持、心理弹性等[3]。本研究旨在探讨高危妊娠孕妇PTSD的发生情况及与疾病不确定感和社会支持的关系，以期为产科医护人员对高危妊娠孕妇进行心理干预提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法，选取2017年4月至2019年3月在本院待产的高危妊娠孕妇为研究对象。纳入标准：（1）符合高危妊娠诊断标准[4]；（2）孕期＞28周；（3）明确自身病情及诊断且病期超过1个月；（3）能理解问卷内容且与调查人员无沟通障碍；（4）知情同意参与本研究；（5）高危妊娠孕妇PTSD须符合2018年世界卫生组织的《国际疾病分类》（international classification of diseases，ICD）第11版中关于 PTSD的诊断标准，且 PCL-C量表总得分≥38分[5]。排除标准：（1）已经临产进入产程者；（2）存在精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况问卷 该问卷由我科医护人员自行设计，内容包括人口学特征（年龄、工作、学历、是否独生子女、家庭结构）、既往史（疾病史、创伤史、不良孕产史）、本次孕产情况（产次、是否辅助受孕、是否计划内怀孕、主要诊断）等。

1.2.1.2 创伤后应激障碍量表-平民版[6]（PTSD checklist-civilian version，PCL-C） 该量表属于症状自评量表，共有17个条目，采用Likert5级评分法，总分为17～85分，分数越高，表明PTSD症状越严重。目前对筛查PTSD的阳性界值仍存在争议，国内学者用此量表进行早期PTSD症状筛查的结论，当设定总分38分为界值时，约登指数最大，筛查灵敏度为0.79，特异度为0.79[7]。本研究以38分为筛查阳性界值，PTSD总分≥38分为阳性，＜38分为阴性。该量表的Cronbach’s α系数为0.912，本研究中总量表及各分量表Cronbach’s α系数为 0.871～0.940。

1.2.1.3 疾病不确定感量表（Mishel’s uncertainty in illness scales，MUIS） 该量表由Mishel编制[8]。该量表包括4个维度，共33个条目，采用Linkert5级评分，其中第15题得分不计入总分，量表分值范围32～160分，分值越高表示患者不确定感越强。该量表的Cronbach’s α系数为0.892。

1.2.1.4 领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS） 该量表由姜乾金编制，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度12个条目，采用Linkert 7级评分，总分12～80分，得分越高表明个体感受到的社会支持越多[9]。该量表的Cronbach’s α系数为0.903。

1.2.2 资料收集 本次研究的调查员主要是我科中级职称及以上的护士组成。调查前所有调查员均经统一培训，统一指导语。调查中采用当场完成问卷的方法，问卷完成后，调查员当场检查填写内容的完整性，检查无错漏后结束调查。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。测量结果以表示，采用Pearson相关分析高危妊娠孕妇PTSD评分与MUIS评分和PSSS评分间的相关性，采用逐步回归分析检验各变量的中介作用。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危妊娠孕妇的一般资料 本次调查共回收问卷232份，其中有效问卷226份，问卷有效率为97.41%。高危妊娠孕妇主要疾病诊断包括：妊娠期高血压疾病82例、前置胎盘/胎盘植入46例、妊娠期糖尿病35例、妊娠期肝内胆汁淤积症/肝功能损害28例、心脏疾病12例、其他 23 例；年龄 20～48 岁，平均（30.15±3.82）岁；文化程度：初中及以下56例、高中或中专102例、大专及以上68例；工作状况：固定106例、不固定120例；家庭月收入：＜3 000元36例、3 000～5 000元122例、＞5 000元 68例；孕周 22～39周，平均（32.89±4.36）周；妊娠次数 1～4次，平均（1.73±0.96）次；102 例为初产妇、124例为经产妇。

2.2 高危妊娠孕妇PTSD评分、MUIS评分和PSSS评分情况 高危妊娠孕妇PTSD总分为（30.12±7.75）分，阳性率（≥38分）为18.58%。其中创伤再体验症状、回避麻木症状、警觉性增高症状3个维度得分分别为（10.96±4.72）、（9.70±3.28）、（9.46±4.19）分。高危妊娠孕妇 MUIS总分为（79.94±8.18）分。其中不明确性、信息缺乏、复杂性、不可预测性4个维度得分分别为（33.69±6.03）、（17.66±3.30）、（14.95±2.64）、（13.66±2.03）分。PSSS 总分为（61.60±7.21）分，其中家庭支持（23.18±4.15）分、朋友支持（20.02±4.54）分、其他支持（18.40±3.92）分。

2.3 高危妊娠孕妇PTSD评分、MUIS评分和PSSS评分的相关性分析 Pearson相关性分析显示，高危妊娠孕妇PTSD总分与MUIS总分呈正相关（r=0.424，P＜0.01）；与 PSSS总分呈负相关（r=-0.464，P＜0.01）。

2.4 高危妊娠孕妇疾病不确定感在PTSD和社会支持之间的中介效应分析 以PTSD评分为因变量（Y），PSSS评分为自变量（X），MUIS评分为中介变量（M），共进行3次回归分析。第1个回归方程中X的系数即为PSSS评分对PTSD评分的总效应；第2个回归方程中X的系数与第3个回归方程中M的系数之乘积为中介变量（MUIS评分）的中介效应；第3个回归方程中X的系数即为PSSS评分对PTSD评分的直接效应。中介效应占总效应的比例为0.260×0.326/0.464=0.182 7，即MUIS评分占PSSS评分对PTSD评分总效应量的18.27%。结果提示，疾病不确定感在PTSD和社会支持之间有中介效应，见表1。

3 讨论

3.1 高危妊娠孕妇PTSD现状 PTSD指个体在经历创伤性应激事件后，表现出对创伤事件的再体验、回避与情感麻木及持续性高警觉状态。围生期创伤后应激障碍（perinatal post-traumatic stress disorder，PPTSD）是指从受孕开始直到产后6个月诊断的PTSD[10]。高危妊娠孕妇PTSD是高危妊娠孕妇所出现的PPTSD，在妊娠过程中，孕妇除需承受逐渐加重的生理负荷及疾病的影响外，还承受着由高危妊娠导致的心理压力，包括可能发生的胎儿发育不良、早产及各类新生儿疾病等，从而易引起创伤后应激反应[11]。本研究结果显示，226例高危妊娠孕妇PTSD总分为（30.12±7.75）分，阳性率（≥38分）为18.58%。此结果低于蒋成芳等[12]报道的外伤致眼球摘除者患者PTSD的发生率，也低于高冉等[13]报道的乳腺癌住院患者PTSD发生率，与黄雯婧[14]报道的高危妊娠孕妇PTSD研究结果基本一致。PTSD阳性率与疾病的类型、严重程度密切相关[15]。本研究结果表明，部分高危妊娠孕妇存在一定PTSD，可能对其生活质量造成不良影响，因此PTSD已成为高危妊娠孕妇不容忽视的心理问题，产科医护人员需及早鉴别筛查PTSD高危孕妇，帮助其建立良好的自我效能感，以更好地抵御心理创伤。

3.2 高危妊娠孕妇PTSD与疾病不确定感的相关性 疾病不确定感是指当患者病情较为复杂或诊断不明确时，患者对疾病相关的诊断、治疗及预后等的信息不足，缺乏预测疾病结局的能力[16]。疾病不确定感属于患者的认知范畴，在疾病的发生、发展中，影响着患者的生活质量和疾病的转归。目前疾病不确定感理论已在恶性肿瘤[17]、肾功能衰竭[18]、慢性阻塞性肺疾病[19]及糖尿病[20]等慢病患者中获得广泛应用，而在产科患者中的报道较少。本研究结果显示，高危妊娠孕妇MUIS总分为（79.94±8.18）分，处于中等水平。高危妊娠孕妇存在较为明显的疾病不确定感，主要因为不同原因所致的高危妊娠对孕妇及胎儿造成的危险性有所不同，其临床症状、治疗方案对孕妇及胎儿的影响程度均有不同，同时孕妇对产科专业医学知识相对缺乏，因此大多数高危妊娠孕妇对自身疾病及妊娠结局的相关知识了解较少，对自身状况及疾病对胎儿的影响程度不能进行准确评估，从而加剧了她们对疾病的恐惧及失控感，甚至出现对治疗的依从性降低，严重影响其心理状态及躯体功能的恢复。本研究结果显示，高危妊娠孕妇PTSD总分与MUIS总分呈正相关，说明高危妊娠孕妇疾病不确定感越严重，发生PTSD的概率越大。疾病不确定感可通过妊娠压力及焦虑、抑郁负性情绪对PTSD产生影响。因此产科医务人员需经常与高危妊娠孕妇保持良好的沟通和交流，予以充分的信息支持可降低其疾病不确定感，缓解妊娠压力及焦虑、抑郁负性情绪，从而减少PTSD的发生。

3.3 高危妊娠孕妇PTSD与社会支持的相关性 社会支持是指经历压力事件的个体从他人或社会网络中获得的物质或精神援助[21]。社会支持是一种可利用的外部资源，它可减轻个体的心理应激、缓解其紧张状态、提高社会适应能力而使个体免受压力事件的不良影响[22]。本研究结果显示，高危妊娠孕妇PSSS总分为（61.60±7.21）分，PSSS得分最高的维度为家庭支持。结果表明高危妊娠孕妇在住院期间获得的社会支持较多。由于是高危妊娠，多数孕妇获得的家属陪伴和关心较多，所以她们可获得较多的社会支持。本研究结果显示，高危妊娠孕妇PTSD总分与PSSS总分呈负相关。研究报道，良好的家庭成员与孕妇的亲密度有助于增强分娩自我效能感，配偶的关心和支持可有效缓解由于角色适应不良所引起的焦虑、抑郁等负性情绪[23]。因此，医护人员应鼓励配偶付出更多耐心与爱心，为孕妇营造健康愉悦的家庭环境；面对高危妊娠，配偶应共同参与疾病应对，更多地陪伴和关心妻子，缓解其妊娠压力。其他的社会支持因素也可增强高危妊娠孕妇的社会支持，故医护人员在高危妊娠孕妇住院期间应予以更多的支持，帮助其增强社会支持，从而降低PTSD发生。

3.4 疾病不确定感在高危妊娠孕妇PTSD与社会支持间的中介作用 采用中介效应检验[24]，对高危妊娠孕妇疾病不确定感对PTSD和社会支持的中介效应进行分析，验证结果显示疾病不确定感占社会支持对PTSD总效应量的18.27%，说明疾病不确定感在高危妊娠孕妇社会支持与PTSD间起部分中介作用。社会支持对疾病不确定感有直接预测作用，并通过疾病不确定感的中介效应影响PTSD[14]。疾病不确定感在整个疾病的进程中对患者的心理适应能力及妊娠结局均造成不利的影响。因此，高危妊娠孕妇获得越多的社会支持，可了解更多关于疾病诊断、治疗、预后的相关信息，使其疾病不确定感降低，从而降低PTSD的发生率。

表1 疾病不确定感的中介效应检验

综上所述，高危妊娠孕妇PTSD与疾病不确定感呈正相关，与社会支持呈负相关，且高危妊娠孕妇的疾病不确定感在社会支持和PTSD之间存在中介作用。因此，医护人员在对高危妊娠孕妇PTSD进行干预时，可通过提高其社会支持水平及降低疾病不确定感，从而减少PTSD的发生。