何建丽 宣仙君 蒋敏海

脑血管病是一种高致死率和高致残率的疾病，其全因死亡率位居世界第二[1]，在我国位居首位[2]。缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的一种类型[3]。缺血性脑卒中又称脑梗死，表现为脑组织局部血液循环障碍，缺血缺氧导致坏死。脑血流的减少会启动缺血性级联反应：脑组织细胞膜离子泵衰竭，细胞内钙超载，大量自由基生成，脑组织水肿，神经元凋亡。因此，积极开通脑血管恢复脑血流，同时减少自由基生成、减轻脑水肿和延缓神经元凋亡，均能减轻脑损伤[3]。依达拉奉是一种具有清除自由基功能的神经保护剂[4-5]。动物实验证实依达拉奉能抑制脂质过氧化和对抗氧化应激[6]，减轻血管内皮细胞损伤[7]，保护神经元，改善脑缺血损伤后脑组织的功能和结构预后[8-9]。2001年，依达拉奉作为一种神经保护剂开始用于急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）的临床治疗[10]，在2004年被日本卒中管理指南推荐用于治疗AIS（B级推荐）[11]，目前该药已在亚洲多个国家投入使用。本研究纳入数据库中所有2018年以前国内外多中心的临床随机对照试验（randomized controlled trials,RCT），通过荟萃分析系统评价依达拉奉治疗AIS的临床效果和功能预后，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索 本课题由2位研究者独立进行文献检索。检索文种仅限中文与英文。检索的主题词或关键词主要包括：依达拉奉（“edaravone”或“MCI-186”）、脑梗死 （“stroke”“brain infarct”“cerebral infarction”“cerebrovascular disease”或“brain attack”）等。英文检索的数据库包括：Pubmed、Cochrane Library、Clinical Trails 和Google Scholar。中文检索的数据库为：知网、维普、万方。同时手检纳入相关会议论文及参考文献等。检索时间截至2018年1月。

1.2 文献选择标准及治疗标准

1.2.1 纳入标准和排除标准 （1）纳入标准：①研究类型：所有涉及依达拉奉治疗成人AIS的前瞻性RCT，分配隐藏及盲法均可。②研究对象：AIS患者，年龄＞18岁，不限性别，其诊断需符合世界卫生组织（WHO）的定义或符合1995年中国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[12]，并经头颅CT或MRI检查证实。排除有明显心、肺、肝、肾等功能衰竭的患者；排除有全身感染或者恶性疾病的患者；排除有出血性疾病或出血倾向、脑出血或蛛网膜下腔出血的患者。③干预措施：依达拉奉药物治疗设为观察组，其他常规药物治疗为对照组。（2）排除标准：①接受血管内治疗者，②阳性对照者。

1.2.2 结局测量的指标 包括有效率、显效率、神经功能缺损评分。神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[13]和日常生活活动能力评分（activity of daily living，ADL）采用修订的Barthel（BI）指数评定。

1.2.3 临床疗效评定标准如下 （1）症状恢复程度评估：参照改良 Rankin量表（modified rankin scale,mRS）：0～2分为有效，0～1分为显效；（2）神经功能缺损程度评估：参照全国第四届脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度评分标准[13]：为痊愈、显效、进步、无效，总有效=痊愈+显效+进步，总显效=痊愈+显效。

1.3 文献筛选与资料提取 2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或咨询第三方协助判断。资料提取内容包括：第一作者姓名，发表年限，样本量，研究对象的性别、年龄、国籍、治疗时间窗、干预措施、疗程、随访时间及结局指标等。资料不完整者通过电话或电子邮件与原作者联系补充。

1.4 纳入文献的方法学质量评价 按照Jadad质量评分[14-15]和Cochrane5.1.0系统评价手册[16]的标准对纳入的RCT进行方法学质量评价，如果出现分歧，通过讨论或咨询第三方意见进行判定。Jadad质量评分量表：1～3分为低质量RCT，4～7分为高质量RCT。Cochrane质量评价内容包括：（1）随机分配方法；（2）分配方案隐藏；（3）盲法的实施情况；（4）结果数据的完整性；（5）选择性报道研究结果；（6）其他偏倚来源，采用“是、否和不清楚”评价（“是”：低度偏倚；“否”：高度偏倚；“不清楚”：缺乏相关信息或偏倚情况不确定），偏倚程度越高则RCT的质量越低。Jadad质量评分＜4分或Cochrane质量评价存在高度偏倚的研究均为低质量研究。

1.5 统计学处理 应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行荟萃分析，对计数资料采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI作为临床疗效分析的统计量，对计量资料则采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI作为临床疗效分析的统计量。纳入研究的统计学异质性检验：若临床同质，采用χ2检验分析：检验水准取 α=0.10，当 P ＞0.10，I2＜50%，纳入研究同质，采用固定效应模型进行分析；当P＜0.10，I2＞50%，纳入研究间存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析。若临床异质，则根据其异质性来源进行亚组分析，直接采用同质性检验（Q检验），I2值定量估计其异质性大小：0%～40%表示异质性可能不重要，30%～60%表示有中度异质性，50%～90%表示有显著异质性，75%～100%表示有很大异质性。灵敏度分析：通过剔除低质量RCT，对高质量RCT再次进行荟萃分析，比较其结果的变化情况，以考察本研究的稳定性。采用漏斗图对发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选 获得相关文献2 488篇，剔出重复文献1 335篇，阅读标题和摘要后再排除1 121篇文献，经过筛选后对32篇可能符合的文献进行全文阅读，信息不全者与作者联系补充，排除不符合干预措施标准14 篇后，最终纳入文献 18 篇[10，17-33]。

2.2 纳入研究的基本特征及质量 均为前瞻性RCT，其中英文文献7篇，中文文献11篇。研究对象的基线资料、组间差异、干预措施、结局指标等信息完整。纳入患者共3 176例，其中观察组2 009例，对照组1 167例。对18篇文献进行方法学质量评价。纳入各研究的基本特征见表1，其方法学质量评价见表2。

由表1可见，纳入研究中两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

由表2可见，高质量研究4篇，分别为：Eiichi 2003[10]、Markku 2013[20]、Pawan 2011[22]和 Yuki 2015[24]。

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 有效率比较 见图1、2。

由图1可见，14篇研究共计患者2 831例[10,17-18,20,22,24-29,31-33]，其中观察组患者1 832例。χ2检验显示各研究间存在异质性（P=0.01，I2=55%），故采用随机效应模型进行荟萃分析，分析结果显示两组有效率比较差异有统计学意义（OR=3.10，95%CI：2.11～4.54，P=0.00）。

由图2可见，4篇高质量RCT进行荟萃分析[10,20,22,24]共计患者1 778例，其中观察组患者1 304例，对照组474例。χ2检验显示各研究间不存在明显异质性（P=0.37，I2=5%），故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示两组有效率比较差异有统计学意义（OR=1.56，95%CI:1.22～2.00，P=0.00）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

图1 两组患者有效率比较的森林图

图2 4篇高质量的RCT有效率比较的森林图

2.3.2 显效率比较 见图3、4。

图3 两组患者显效率比较的森林图

图4 4篇高质量的RCT显效率比较的森林图

由图3可见，显效率比较的14篇文献中，χ2检验显示各研究间不存在明显异质性（P=0.18，I2=25%），故采用固定效应模型进行荟萃分析，分析结果显示两组比较差异有统计学意义（OR=2.35，95%CI:1.94～2.84，P=0.00）。

由图4可见，高质量研究[10,20,22,24]的显效率比较分析中，χ2检验显示各研究间不存在明显异质性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效应模型进行荟萃分析。分析结果显示两组显效率比较差异有统计学意义（OR=1.78，95%CI:1.35～2.35，P=0.00）。

2.3.3 神经功能缺损评分 见图5。

图5 两组患者神经功能缺损评分比较的森林图

由图5可见，纳入4篇研究[21,23,25,30]进行神经功能缺损评分比较，总计患者382例，其中观察组患者196例，由于纳入的4篇RCT存在异质性，需要按照治疗前与治疗后进行亚组分析，因此直接进行Q检验。结果显示治疗前亚组（P=0.11，I2=50%）、治疗后亚组（P=0.14，I2=45%），此处各亚组的I2值落在30%～60%，表示存在中度异质性，故采用随机效应模型进行荟萃分析。分析结果显示治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（MD=-0.39，95%CI：-1.51～0.74，P=0.50），纳入研究的两组AIS患者的入组基线NIHSS评分一致；治疗后两组NIHSS评分比较差异有统计学意义（MD=-4.53，95%CI：-5.55～-3.52，P=0.00）。

2.3.4 日常生活活动能力评分 见图6。

图6 两组患者日常生活活动能力比较的森林图

由图6可见，研究[19,21-22,31]均采用BI指数评分进行研究。纳入AIS患者298例，其中观察组患者151例，按照不同的随访时间及测量节点进行亚组分析（治疗前、治疗后7d、治疗后14d、治疗后21d、治疗后28d、治疗后90d）。对亚组内的各个研究进行Q检验，此处各亚组的I2值落在0%～40%，结果显示亚组内各研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型对各亚组进行分析。荟萃分析结果显示，治疗前两组BI指数评分比较差异无统计学意义（MD=-0.23，95%CI：-1.95～1.50，P=0.80），再次说明纳入研究患者的入组基线基本一致；但观察组在治疗后 7d（MD=2.36,95%CI:0.78～3.94，P=0.00）、治疗后 14d（MD=8.03，95%CI:2.90～13.15，P=0.00）、治疗后21d（MD=16.50，95%CI:2.14～30.86，P＜0.05）、治疗后28d（MD=11.80，95%CI:5.57～18.03，P=0.00）和治疗后90d（MD=12.60，95%CI:8.07～17.13，P=0.00）的 BI指数与对照组比较差异均有统计学意义。

2.3.5 不良反应发生率 见图7。

图7 两组患者不良反应发生率比较的森林图

由图7可见，本文共有6篇研究[10,17,20,22,25,33]报道了发生不良反应的患者例数及具体表现，其中Markku 2013[20]的研究由于观察组依达拉奉采用大剂量短疗程治疗（疗程3d）干预措施与其他研究不符，因此对其余5篇研究[10,17,22,25,33]进行荟萃分析。纳入患者621例，其中观察组患者313例，χ2检验显示各研究结果间无统计学异质性（P=0.92，I2=0%），故采用固定效应模型进行荟萃分析。分析结果显示观察组与对照组不良反应发生率比较差异无统计学意义（OR=0.78，95%CI：0.42～1.44，P=0.42）。

2.4 灵敏度分析 根据表2所有纳入研究的质量评估结果，通过剔除低质量研究，单独对4篇高质量RCT两组的有效率和显效率比较进行荟萃分析（图1-4）。结果显示：4篇高质量研究间两组有效率（OR=1.56，95%CI:1.22～2.00，P=0.00）和显效率（OR=1.78，95%CI:1.35～2.35，P=0.00）比较差异均有统计学意义。其分析结果与14篇RCT两组治疗AIS有效率和显效率比较的荟萃分析结果一致。表明本系统评价中纳入的低质量研究的敏感度低，对分析结果影响小，证实本文研究结果稳健可信。

2.5 发表偏倚评估 见图8-10。

由图8-10所见，14项研究结果[10,17-18,20,22,24-29,31-33]的“漏斗图”分析结果显示，除有效率比较存在一定偏倚外，显效率比较漏斗图、高质量研究间两组治疗显效率比较漏斗图均不存在发表偏倚。

3 讨论

本荟萃分析结果显示：与对照组相比，依达拉奉治疗AIS不仅临床有效，且疗效显著，差异有统计学意义。本研究荟萃分析结果显示依达拉奉能改善AIS患者的神经功能缺损，减少致残率，差异有统计学意义；同时在改善日常生活活动能力方面治疗效果显著，且中长期有效（随访结点3个月），提示依达拉奉能一定程度减少长期卧床；另外，与对照组比较，观察组不良反应多为肝功能异常或皮疹等，程度轻微[17]；关于药品说明书提及的急性肾损伤，日本福冈卒中中心研究表示依达拉奉对急性肾损伤的发展有保护作用[34]。纳入的18项研究绝大多数的随访时间至多3个月，其中仅2项研究报道了死亡病例[20,22]，归因于疾病正常死亡，这些均说明使用依达拉奉安全性较好。

图8 两组患者有效率比较的漏斗图

图9 两组患者显效率比较的漏斗图

图10 4篇高质量的RCT显效率比较的森林图

本荟萃分析共纳入18项研究，研究对象总计3 176例患者，其中观察组2 009例，较之前的2篇荟萃分析样本量大大增加[35-36]，纳入标准严格，实施偏倚风险降低；灵敏度结果分析显示：本研究纳入的低质量研究的灵敏度低，对分析结果影响微小，荟萃分析稳健可信；显效率比较的“漏斗图”中线对称，发表偏倚不明显；以上均说明本系统评价证据强度较前进步明显。

依达拉奉作为一种小分子的自由基清除剂，易透过血脑屏障，并能强有力地抑制脂质过氧化反应，减少血管内皮细胞损伤，减轻脑水肿，延迟神经元死亡。同时，依达拉奉可以减少脑缺血后血管内皮生长因子的过度表达，减轻血管损伤对血脑屏障的破坏，减轻脑水肿，减少卒中后出血转化[37]。说明依达拉奉在联合溶栓治疗方面优势明显；动物试验发现AIS发病早期使用阿替普酶（rt-PA）溶栓的同时联合依达拉奉，能降低病死率、减小梗死面积、加强白质保护、改善血管再灌注率、减轻氧化应激反应、减少炎症因子和基质金属蛋白酶活化[38]。目前完成的一项临床RCT表明AIS患者在发病3h内使用rt-PA（0.6mg/kg）溶栓联合神经保护剂依达拉奉治疗安全且有效（甚至对高龄患者安全有效，年龄≥80岁），依达拉奉作为血管内治疗好的“伴侣”——增加再通率、减少出血转化[39]。

本荟萃分析仍存在一定局限性：研究可能存在发表偏倚，小样本量、低质量的临床对照研究会对结果产生影响；其次，研究对象的人种可能存在选择偏倚（有学者研究对象为白种人，其余均为黄种人[20]），相信未来依达拉奉的疗效能被更多临床医师认识到，并且在欧美地区取得营销授权。因此，希望今后全球医师开展多中心、大样本量、高质量的RCT，报道依达拉奉辅助溶栓治疗的效果，期待能使更多卒中患者获益。