盛诚 黄巧波 丁淼 曹云飞

吸入麻醉药七氟醚具有无色、无味、无呼吸道刺激、诱导及苏醒迅速、对心血管及呼吸功能影响小等优点，被广泛用于小儿麻醉。但七氟醚麻醉后易发生苏醒期躁动（emergence agitation，EA），且以学龄前儿童多见，发生率高达50%～80%[1-2]。EA对患儿围手术期的管理极为不利，不仅可导致各种并发症及意外的发生，还可对患儿的心理造成长久的不良影响[2-3]。如何有效减少或避免小儿七氟醚麻醉后EA的发生是目前临床麻醉的一大难题。

右美托咪定是一种新型的高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑及抑制交感神经兴奋性等作用[4]。已有研究显示，右美托咪定通过口服、滴鼻、含服、肌肉或皮下注射、静脉泵注等方式给药，都有较好的防治小儿全麻EA的作用[5-6]。但目前对于右美托咪定不同时机给药对EA防治效果影响的研究较少且无明确结论[7-8]。为此，笔者观察了右美托咪定不同时机给药对学龄前患儿七氟醚麻醉EA的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年1至12月在本院接受七氟醚麻醉行扁桃体及腺样体切除术的学龄前（2～7岁）患儿120例为研究对象，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，排除合并其他基础疾病（先天性心脏病、肝肾功能不全、神经系统疾病、智力低下等）、药物过敏、近期上呼吸道感染、体质量高于标准20%的患儿。将120例患儿按随机数字表法分为4组，即术前用药组、术中用药组、全程用药组、对照组，每组30例；4组患儿年龄、性别、体质量及ASA分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患儿监护人签署知情同意书。

1.2 给药方法 （1）术前用药组：在麻醉诱导前10min开始泵注右美托咪定（2ml：200μg/支，批号 180102BP，江苏恒瑞医药股份有限公司）1μg/（kg·h），持续15min。（2）术中用药组：在麻醉诱导插管后5min开始泵注右美托咪定1μg/（kg·h），持续15min。（3）全程用药组：在麻醉诱导前10min至诱导插管后20min期间，持续泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）。（4）对照组：全程持续泵注等量0.9%氯化钠注射液。

1.3 手术方法 所有患儿术前常规禁食禁饮，术前不用药。入手术室后开通静脉通路，监测心电图、脉率、血氧饱和度和无创血压；应用8%七氟醚吸入诱导麻醉（氧流量4L/min），待患儿意识消失后，静脉注射阿托品0.1mg抑制唾液分泌。待最低肺泡有效浓度达2.3%以上行气管插管，确认导管位置后予机械通气。术中以2%～4%七氟醚维持麻醉深度，脑电双频指数40～60。手术结束前20min静脉滴注尼松（0.5mg/kg）预防术后疼痛。手术结束时停止吸入七氟醚，氧流量调至5L/min，待患儿潮气量≥5ml/kg、吞咽反射恢复、脑电双频指数≥80时拔除气管导管，送入麻醉恢复室（PACU）。

1.4 观察指标 记录各组患儿麻醉诱导前10min（T0）、诱导插管后 20min（T1）、入 PACU 后 10min（T2）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。如果术中HR或血压低于基础值的2/3，则判断发生心动过缓或低血压，予以静脉注射阿托品0.01mg/kg或麻黄碱0.15mg/kg治疗。记录患儿手术时间、拔管时间（手术结束停止吸入七氟醚至拔出气管导管的时间）和PACU滞留时间。拔管入PACU后每隔5min进行一次Aono镇静躁动评分，具体标准如下：平静为1分；不平静但易被安抚为2分；不易被安抚，中度躁动或不安为3分；激惹、兴奋、定向障碍为4分。Aono镇静躁动评分≥3分认为有躁动[9]。当患儿发生躁动时，给予静注丙泊酚1.5mg/kg镇静。同时记录心动过缓、术后恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患儿围术期各时点MAP和HR比较 4组患儿围术期各时点（包括T0、T1、T2）MAP和HR比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 4组患儿围术期各时点MAP和HR比较

2.2 4组患儿手术时间、拔管时间及PACU滞留时间比较 4组患儿手术时间、PACU滞留时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；拔管时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中术中用药组较对照组明显延长（P＜0.05），而术前、术中、全程用药组间两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 4组患儿手术时间、拔管时间及PACU滞留时间比较

2.3 4组患儿术后不良反应指标比较 4组患儿术后心动过缓、恶心呕吐等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；Aono镇静躁动评分、躁动发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），术前、术中、全程用药组Aono镇静评分及躁动发生率均较对照组明显降低（均P＜0.05），全程用药组Aono镇静评分较术中用药组明显降低（P＜0.05），而躁动发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 4组患儿术后不良反应指标比较

3 讨论

目前关于七氟醚麻醉所致EA的确切原因尚不清楚。已有研究结果显示，围术期各项复杂因素，如耳鼻喉手术、术后疼痛、学龄前患儿、围术期焦虑、麻醉苏醒时处于陌生环境等均是EA的危险因素[4-5]。对于学龄前儿童，因其生理和心理发育不成熟，对未知事物恐惧、害怕、焦虑感强烈，且存在沟通困难，因此发生七氟醚麻醉后EA的概率更高[6，10]。目前无单一的病因能完全解释小儿七氟醚麻醉EA现象，临床上也缺乏十分有效的针对性防治措施[11]。

右美托咪定是目前较为理想的EA防治药物，因其可以选择性地作用于蓝斑核、脊髓及外周器官的α2受体而产生镇静、镇痛、催眠和抗焦虑等广泛作用，并对已知的围术期诸多EA高危因素有效[6，12]。Zhu等[8]对2004至2014年的文献进行Meta分析，发现右美托咪定可以明显减少七氟醚麻醉EA，且呼吸抑制较轻，恶心呕吐反应较少。一项临床观察结果显示，不同剂型的右美托咪定在围术期不同时机（术前、术中、术毕）给药，均可有效预防七氟醚麻醉EA[7-8]。右美托咪定不同时机给药的效果可能不同，但这方面的比较研究目前报道很少。窦红昆等[13]比较了诱导插管后单次给药（右美托咪定1μg/kg，持续静脉泵注10min）和持续给药[右美托咪定1μg/（kg·h），持续泵注至术毕]，两组均有较好的EA防治效果，Aono镇静躁动评分明显降低，躁动发生率（13.3%、10.0%）较对照组（70.0%）明显降低，且不影响拔管时间；但两种时机给药（均为麻醉诱导后给药）躁动发生率比较差异无统计学意义。本研究观察了术前、术中及全程3种时机给药的效果，发现对于学龄前儿童扁桃体或腺样体这类手术时间较短的耳鼻喉手术，相同剂量的右美托咪定麻醉前或术中给药虽有较好的EA防治效果，但以全程给药防治七氟醚麻醉EA的效果最佳（Aono镇静躁动评分、躁动发生率均明显降低）。可见，术前、术中都是右美托咪定防治EA的重要作用时机和环节，两者兼顾才能获得最理想的防治效果。已有文献报道证实，小儿术后躁动与术前焦虑有一定关系，采用七氟醚麻醉的患儿术前紧张焦虑与术后躁动的发生呈正相关，术前适应能力较差的儿童术后镇静效果通常欠佳[8，14]。因而，为减少全麻EA的发生，可在术前或术中预防性使用可乐定、咪达唑仑、氯胺酮、丙泊酚和阿片类药物（特别是芬太尼）[15-18]。同样，右美托咪定诱导前给药，也可有效减少七氟醚麻醉EA[19]。全程应用右美托咪定，可减少患儿术前的恐惧、哭闹，降低术中创伤应激反应，并减少术后疼痛及恶心呕吐等不良反应。值得注意的是，虽然在临床剂量范围内，右美托咪定几乎无呼吸抑制作用，但术中用药组术后拔管时间明显延长，这可能与术中用药后导致手术结束时右美托咪定血药浓度仍相对较高有关；这一结果与窦红昆等[13]报道并不一致，但与沈婷等[18]观察结果相似。由于本研究观察的样本量较少，这一问题有待进一步大样本研究证实。

综上所述，对于学龄前儿童手术时间较短的耳鼻喉手术，右美托咪定不同时机给药均可有效改善七氟醚麻醉EA，其中全程给药的效果最优，但术中给药可延长术后拔管时间。