白同林 于忠利 孟宪锋 李姗姗 韩建鑫

烟台市卫生健康委员会，264003 山东 烟台

烟台市于1987年进入老龄化社会，比山东省提前了7年，比全国提前了13年。截至2019年底，烟台市户籍老年人口175.6万人，约占总人口的26.9%，分别高于全国8个百分点和山东省4个百分点。80周岁以上高龄老人23.7万人，失能、半失能老人数量约30万人，空巢老人数达70%左右。人均预期寿命是反映一个国家或地区人口健康状况的主要指标之一。烟台市2019年常住居民人均期望寿命为80.5岁，健康期望寿命为72.7岁，即老年人约有8年时间带病生存[1]。近年来，烟台市积极实施健康老龄化战略，大力推进老龄事业和卫生健康事业持续发展，紧紧抓住全国首批医养结合试点城市、山东省医养结合示范先行市机遇，把“以健康为中心”的理念贯穿到老年健康服务之中，探索建立具有烟台特点的老年健康服务体系。

1 健康的内涵

自古至今，健康是人们永久谈论的话题。然而什么是健康？如何正确理解和把握健康的确切内涵？这是一个关键的问题。

世界卫生组织在1978年国际初级卫生保健大会上所发表的《阿拉木图宣言》中提出“2000年人人享有初级卫生保健”，并重申“健康不仅是没有疾病或不虚弱，且是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称”。1989年世界卫生组织又一次深化了健康的概念，认为健康包括身体健康、心理健康、适应社会健康(良好的社会适应，good social adaptation)和道德健康[2]。这种新的健康观念使医学模式从单一的生物医学模式演变为生物—心理—社会医学模式。这个现代健康概念中的心理健康和社会性健康是对生物医学模式下的健康的有力补充和发展，它既考虑到人的自然属性，又考虑到人的社会属性，从而摆脱了人们对健康的片面认识。

2 狭义的老年健康服务

2019年6月，烟台市卫生健康委组织开展“全市老年人健康状况调查”，共抽取4个村庄和3个城市社区的调查问卷997份，其中有效问卷866份。

调查人群：抽取样本占被调查的城乡社区60岁以上人口的18%，其中60～69岁年龄段占调查人群51%，70～79岁年龄段占34%，80岁以上年龄段占15%；男性老年人占47%，女性老年人占53%。

教育状况：老年人文化程度普遍较低，初中及以下学历占调查人群70%，高中/中专/技校占21%，大学专科占5%，大学本科占2%。

老年人患病率：最高的前5位慢性病分别是高血压、关节炎、脑血管病、心脏病、糖尿病，分别占32%、20%、17%、11%、10%，其中癌症占2%。每天服用药物的老年人占89%。

主要照顾老人的人群：配偶占61%，子女和亲属占32%，养老院占5%。

老人最希望的养老方式：居家养老占91%，社区和机构养老占6%。与烟台市的养老格局“9046”(90%居家、4%机构、6%社区)基本一致。

日常老人参加的社会活动：与人聊天占29%，参与环境卫生占24%，照看小孩占11%。

围绕健康的内涵，结合老年人生存现状以及人口老龄化的实际，烟台市在健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等6方面做了老年健康服务探索，或者说在侧重于做好狭义的“身体健康”方面的老年健康服务进行了探索。

2.1 构建“媒体+基地+村居”健康教育网络

在各类媒体开设“健康烟台”“院长在线”等栏目，推广健康生活方式。先后投入500余万元，在全市医院、城乡社区卫生服务中心等建立标准化健康教育示范基地16个，其中有10个被命名为“山东省健康教育基地”，成为山东省省级健康教育基地最多的地级市。通过设立健康教育窗口、打造健康体验馆等途径，动员广大群众参与健康行动。每年组织开展健康教育进农村、进社区等活动，教育引导基层群众关注自身健康，提高自我保健意识和水平，2019年，全市各级共开展健康知识讲座3 800多场次，发放健康手册11万余册，受益群众63万余人。

2.2 构建“家庭医生+健康小屋+中医治未病”预防保健网络

推进家庭医生签约，将60～64岁老人率先纳入签约服务范围，全市共组建签约服务团队1 925个，签约总人数176.3万人，其中60岁及以上老年人签约115.1万人，65岁及以上老年人签约75万人。家庭医生签约服务满分通过2019年全省经济社会发展综合考核。开展“健康小屋”试点工作，社区老人可到健康小屋自助进行血压测量、骨密度检测、肺功能检测等项目的免费检查。2019年全市共复核居民健康档案550万份，其中老年人规范管理率达到62.06%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达68.75%、68.25%。充分发挥中医药治未病作用，提升基层医疗机构中医药服务能力。广泛开展中医适宜技术推广培训，全市95%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院、85%的社区卫生服务站和村卫生室具备中医药服务能力，100%的中心卫生院建成相对独立的中医药综合服务区。

2.3 构建“医联体+优质医疗资源+医疗服务能力”立体诊疗网络

积极推进医联体发展，全市已成立11个医疗集团、25个医共体、4个专科联盟、3个远程医疗协作网，形成“基层首诊、急慢分治、双向转诊、分级诊疗”的合理就医秩序和格局。全面整合提升医疗资源，以省级区域医疗中心——毓璜顶医院为龙头，以建成的6个院士工作站为依托，加快推进国际肿瘤医学中心等10个高水平医学中心(专科医院)建设，着力提高医疗技术水平。将配备抗癌药的医院范围由三级公立医院扩大到所有登记肿瘤科的综合医院、中医院以及专科医院，抗癌药种类由17种扩大到61种。市卫生健康委联合市发改委、财政局等6部门印发《烟台市村卫生室标准化建设引领提升工程实施方案》,计划利用3年时间，共创建省级示范标准村卫生室不少于60个、市级示范标准村卫生室不少于300个，带动全市村卫生室服务能力和服务水平全面提升。进一步推动优质医疗资源下沉，选派28名业务骨干到薄弱乡镇卫生院挂职“业务院长”、90名专家到乡镇卫生院开展帮扶、2 182名医生联系村卫生室，免费培训1 223名基层医务人员，群众“看病难”问题得到较好缓解。

2.4 构建“安康居家养老生态圈+邻里互助健康圈”村居互助网络

“安康居家养老生态圈”以社区养老服务中心、残疾人托养站、日间照料中心、社会组织孵化基地为依托，形成“政府、社区、专业机构、社会力量、志愿者、老年社团”六位一体网格化服务，采取“时间银行”(积分)形式，形成“我为人人、人人为我”健康服务模式。“邻里互助健康圈”以互联网和智能系统为工具、邻里互助为主要方式、社区志愿者为主体、高龄空巢老人和失能失智老人为服务对象，采取“呼助银宝”(积分)形式，形成“一老多人帮、一呼随时助”良性互动机制。现已发展740名志愿者，累计出义工74 300小时，节省社区资金支出111万元。山东省工信厅、山东省民政局、山东省卫生健康委联合召开专题研讨会，在全省推广烟台市邻里互助养老模式。

2.5 构建“医疗专护+医养院护+巡查护理”长期照护网络

在全市推开职工长期护理保险工作，资金筹集方式为每人每年100元。开设医疗专护区，为符合条件的参保职工提供24小时连续医疗护理服务；开设医养院护区，为符合条件的参保职工提供24小时连续在院照护服务；指派医疗或护理人员，为符合条件的参保职工定期提供巡诊照护服务。目前，各项工作开展顺利，已为1 000余个家庭减轻负担。

2.6 构建“临终照料+人文关怀”安宁疗护网络

积极探索为老年患者临终前提供身体、心理、精神照料和人文关怀，全市开设安宁疗护的医疗机构数量59个，60周岁以上失能半失能老年人入住机构(包括医养结合机构)愿意率为57.96%。其中滨州医学院烟台附属医院以临终患者意愿和患者家属需求为导向延伸护理服务，进一步提高临终患者的生命质量。牟平区中医医院增设安宁疗护科病房，加入中医药诊疗元素，采取非药物疗法缓解肿瘤晚期患者症状，有效减轻患者痛苦。

3 广义的老年健康服务

广义的老年健康服务除了上述身体健康方面(包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等)的服务外，还应延伸到心理健康、适应社会健康、道德健康等方面的服务。如果将狭义的老年健康服务比作是“内核”的话，那么广义的老年健康服务就应由“内核”和“外壳”组成。“外壳”包括健康生活、健康环境、健康产业、健康保障、健康支撑等[3]。

3.1 普及老年健康生活，塑造自主自律的健康行为

提及老年健康生活，不能不想到健康素养。健康素养是指个人获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。健康素养包括了三方面内容:基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能。据《中国居民健康素养监测报告(2018年)》，2018年中国居民健康素养水平为17.06%，比2017年增长了2.88个百分点。其中，基本知识和理念素养达到30.52%、健康生活方式与行为素养水平为17.04%、基本技能素养水平为18.68%，较2017年分别提升了4.70、2.74和2.30个百分点。六类健康问题素养均有不同程度提升，健康信息素养、慢性病防治素养提升幅度较大。烟台市在健康素养上，重点是引导老年人合理膳食、控烟限酒等，比如发布适合老年人群特点的膳食指南，引导居民形成科学的膳食习惯；比如推进公共场所禁烟工作，努力实现室内公共场所全面禁烟；还比如加强老年人限酒教育，控制酒精过度使用，减少酗酒。2019年9月，烟台市政府向市人大提出《烟台市控制吸烟条例》立法申请。除此之外，烟台市还统筹建设全民健身公共设施，加强健身步道、骑行道、全民健身中心、体育公园、社区多功能运动场等场地设施建设。烟台推行公共体育设施免费或低收费开放，确保公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位体育场地设施全部向社会开放。

3.2 改善老年健康环境，建设健康养老美丽家园

烟台市持续推进城乡环境卫生整洁行动，完善城乡环境卫生基础设施和长效机制，统筹治理城乡环境卫生问题。2019年，龙口市、长岛县、蓬莱阁街道通过国家卫生城市(县城、街道)复审；芝罘岛街道等8个街道(乡镇)创建为国家卫生乡镇(街道)；申报创建的4个国家卫生乡镇和12个乡镇省级卫生乡镇已通过市级技术评估；新创建119个健康细胞工程。积极推进健康教育和健康促进工作，在基层医疗机构和社区等安装473个健康科普宣传平台，在莱山、海阳开展全国城乡居民健康素养监测。创建命名健康促进示范机关、学校、医院等共1 234个，蓬莱市和莱州市创建为第三批省级健康促进示范县，龙口积极争创全国第二批健康促进示范市。

烟台还加大适老居住环境建设力度，一方面推进老旧小区适老化改造，对老城区平屋顶住宅进行“平改坡”改造，启动老旧小区加装电梯工作，计划到2020年全面完成全市老旧住宅小区整治改造和物业管理工作。改造后的老旧小区，在治安防控、环卫消防、小区环境等方面得到进一步提升，楼宇内照明、扶手等安全设施进一步完善，小区配套增加了适老健身器材和文化娱乐场所，较大程度改善了老年人的居住生活环境。另一方面推进新建住宅适老化建设。在新建住宅小区项目上一直坚持从源头抓起，严格规范标准，在规划审批、项目设计、图纸审查、施工管理、质量监督、竣工验收等环节层层把关，确保工程设计和建设符合《无障碍设计规范》的要求。

3.3 发展老年健康产业，打造健康养老服务平台

医养健康产业是以维持、修复和促进健康为目的，以医和养为核心特色的产品生产、服务提供和信息传播等相关产业统称，涉及医疗、医药、养老、养生、体育、旅游、文化、食品等多个与健康紧密相关领域，是涵盖全产业链条、全地域范围，覆盖全体人群、全生命周期，相互交叉、相互渗透的综合性产业。烟台市将医养健康产业列为八大新型产业之一。出台了《烟台市医养健康产业发展规划(2018—2022)》，确定的产业发展重点领域为医疗服务、健康养老、健康管理、生物医药、医疗器械与装备、中医中药、健康体育、健康旅游、健康食品等。明确未来几年主要发展任务为：到2020年，全市医药健康产业总收入达到1 000亿元，医养健康产业增加值达到800亿元，年均增长18%左右，其中健康服务业增加值占比达到65%左右；到2022年，全市医养健康产业增加值力争达到1 100亿元，占地区生产总值的11%，成为我市国民经济的支柱产业之一，其中健康服务业增加值占比达到68%[4]。

2019年8月，成立烟台市医养健康产教联盟，公布“烟台市医养健康培训基地”和“烟台市医养健康实训基地”各10个。建立了医养健康产业发展项目库，总投资500亿元的40个项目，开复工率达到80%。目前全市共有医养健康企业(仅限医药健康企业)7 024家，年主营收入达到900亿元。烟台市还注重打造行业性活动品牌，自2016年起连续4年举办国际康养产业博览会和高峰论坛(前三届为国际养老服务业暨老龄产业高峰论坛)，搭建康养产业发展交流平台。

3.4 夯实老年健康保障，有效衔接医保政策

全民医保体系应通过多年的探索和实践成熟定型。具体来说就是健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系；健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡；完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例；进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。据《烟台市“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划中期评估报告》，截至2017年底，烟台市职工医疗和居民医疗参保人数分别达到217万人和406万人。60岁及以上老年人基本医疗保险参保170万人。医疗保险覆盖率超过93%。职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达76.73%左右和66.17%左右，最高支付限额分别达到18.5万元和17万元以上。提高职工大额医疗补助制度，对超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用最高可给予补助40万元。居民大病保险制度最高支付限额30万元，对16.26万人次赔付4.15亿元，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。2017年实现了异地安置及符合规定的异地转诊、异地长期居住的老年人异地就医住院费用直接结算，现已开通全国联网的医院86家，实现各县市区全覆盖[5]。

烟台市还注重发展商业健康保险，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，并丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。山东省老龄办和中国人寿山东省分公司自2008年12月协同推动“银龄安康”工程。10多年来，共为超过471.41万人提供安全保障、为55 939人次支付超过1亿元的赔款，有效发挥了商业保险机构在减轻政府压力、补偿家庭经济损失等方面的功能作用。

3.5 提供老年健康支撑，形成促进健康的合力

老年健康支撑首先是政策方面的支撑。烟台市根据机构改革和工作需要，重新调整市级医改领导小组，将健全现代医院管理制度、医共体建设、医养结合等纳入全市体制机制创新重点任务和“三重”工作事项，落实医保倾斜政策，将高血压、糖尿病门诊用药等纳入医保报销范围，取消重度精神病患者门诊起付线，2018年年内按病种付费病种数量达到240个。

烟台市充分调动社会组织、企业等的积极性，形成多元筹资格局。去年6月，设立了新旧动能转换政府引导基金——烟台绿康医养健康产业基金，基金总规模15亿元，省级政府引导基金出资5 000万元，市级政府引导基金出资3亿元，其余资金募集社会资本。省、市两级政府引导基金出资3.5亿元，撬动了总规模15亿元产业基金，主要投资方向是医养健康产业的新项目。政府引导基金解决了“市场失灵”的问题，引导资本进入健康产业，通过市场化的项目发现机制、股权化的投资机制、杠杆化的引导机制，穿针引线、放水养鱼，有效激发社会资本活力、为全市新旧动能转换提供更多资金供给。

4 老年健康服务保障措施

4.1 组织保障

各级应建立完善老年健康服务体系推进协调机制，切实负起健康政策制定到整体统筹协调推进的责任。各级各部门要将包括建立完善老年健康服务体系在内的老年健康促进工作纳入重要议事日程，列入经济社会发展规划，将主要健康指标纳入各级党委和政府考核指标，完善考核机制和问责制度，做好相关任务的实施落实工作。无论是从国家层面出发、自上而下地落实推进，还是以小范围的区、县为试点层层向上突破，只有选择符合国情省情市情的路径，设计切实可行的方案，动员全社会、全体居民共同参与进来，才能实现建立完善老年健康服务体系的目标。

4.2 监督保障

在国家层面上，要根据中共中央、国务院《健康中国2030规划纲要》制定建立完善老年健康服务体系的指导意见，并将其纳入“十四五”国家老龄事业发展规划”，明确各个阶段所要实施的重大工程、重大项目和重大政策。省级、市级层面制定实施意见或配套政策，县级、乡级制定实施方案或具体推进计划，建立常态化、经常化的督查考核机制，强化激励和问责。建立健全监测评价机制，制定任务部门分工方案和监测评估方案，并对实施进度和效果进行年度监测和评估，适时对目标任务进行必要调整。

4.3 氛围保障

营造全社会关心支持老年健康服务体系建设的良好社会氛围是推进工作重要保障举措之一。今年，烟台市开展了以“懂健康知识，做健康老人”为主题的老年健康宣传周和以“孝老爱亲，向上向善”为主题的敬老月活动。期间，大力宣传党和国家关于维护和促进老年健康的重大战略思想和方针政策，宣传其重大意义、总体战略、目标任务和重大举措，并加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对包括老年健康服务体系在内的健康中国建设的普遍认知。

5 结论

习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上强调“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”党的十九届四中全会提出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。”为我们建立老年健康服务体系指明了方向、提供了遵循。

烟台在建立完善老年健康服务体系方面的做法和经验也得到了有关领导的肯定和认可。2019年11月6日至9日，全国老年健康和医养结合工作省级培训班及现场会、全省老年人心理关爱项目培训班及启动仪式先后在烟台举行，肯定了烟台在老年健康服务等方面的做法和经验。同年11月13日，山东省政府副省长孙继业在《山东政务信息》上作了重要批示,“烟台市老年健康服务体系网络值得肯定”。

老年健康服务体系不仅包括单纯的医疗链条服务，如健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等，还应包括医疗之外的健康全方位服务，如提高老年人健康生活、改善老年人健康环境、发展老年健康产业、完善老年保障政策、巩固加强老年健康支撑等，还应在健康机制、健康监督、健康氛围上予以保障。同时，老年健康服务体系的建设是一个不断实践—认识—再实践—再认识的过程，也是一个不断完善的过程，其实施也需要分阶段、分步骤来推进。