刘建华

567个县域开展紧密型医共体建设、区域医疗中心建设试点、三级公立医院绩效考核，二级公立医院绩效考核正式实施，药品带量集采，医保目录谈判及动态调整，医保版DRGs（按疾病诊断相关分组）试点启动，给社会办医国民待遇，促进医生自由流动，全国统一电子医保卡和电子健康卡，国产新药PD-1抑制剂上市……2019年，中国医改亮点频现，成效显著。

不过，当前，我国医改已经进入了“攻坚期”和“深水区”，我国卫生健康服务水平与广大人民群众的需求还有较大的差距，当前正在全国范围内肆虐的新型冠状病毒肺炎疫情，更是对我国多年来医改成果的一次大检阅，诸多问题的暴露显示出我国深化医改依然面临诸多挑战。

立法防“医闹”

“医闹”事件不断，医患关系紧张，是社会各界普遍关心的一个话题。在中国，大医院的医生超负荷工作是常态，除了应对患者，医保额度、床位周转率、药占比等每一项指标都压在肩上。于是，问题指向了患者数量。北京大学医药管理国际研究中心主任史录文分析称，公立医院的医疗服务价格固定，那么医院想要增加收入就必须通过增加医疗服务，希望更多的患者来就诊。

患者与医院的目标不谋而合，他们涌向大型公立医院，因为那里有最好的医生，他们拥有最好的技术，会采用最先进的设备。然而，患者越向大医院聚集，矛盾也就越集中。

“三级医院门诊量的增速明显高于基层医疗机构，有悖于我们最初启动国家医改时的目标。” 北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授刘国恩在此前接受记者采访时如是说。

当矛盾最终在医生和患者之间爆发时，症结却如此遥远。史录文认为，这既有医疗系统内的问题，也有整个社会对医疗服务系统定位的问题。医保方面正在探索对医疗服务的战略性购买，希望通过更精细的支付方式引导患者的分级诊疗。但是如同此前的诸多尝试，如果我们不能在社会系统内解决公立医院的收入模式，那么医保支付的引导效果将非常有限。

2019年12月28日经全国人大常委会表决通过，《基本医疗卫生与健康促进法》将于2020年6月1日实施。针对“医闹”事件屡禁不止，该法做出明确规定：全社会应当关心、尊重医疗卫生人员，维护良好安全的医疗卫生服务秩序，共同构建和谐医患关系。医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织和个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严。

用价格杠杆撬动医改的全面深化

中国自1998年起启动城镇职工医保，于2003年发起新农村合作医疗，又于2007年开展城镇居民医保，从而以三大体系覆盖了几乎全部国民。

自2009年启动新医改以来，2019年是新医改的第十一个年头，有关医改的风吹草动无不聚焦各界目光，其中，作为医改的重头戏，公立医院改革更是焦点所在。去年上半年，国家卫生健康委员会主任马晓伟公开表示，要加强公立医院管理，实现从规模扩张型转向质量效益型，从粗放管理转向精细管理，从投资医院发展建设转向扩大分配。按照马晓伟的进一步解释，公立医院从规模扩张型转向质量效益型，是为了提高医疗质量;从粗放管理转向精细管理，是为了提高效率;从投资医院发展建设转向扩大分配，是为了提高待遇。2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度将基本建立。

2018年国家医保局成立，集合了三大医保体系，成为真正的单一购买人。人们很快看见，如同所有显性及隐性地采取单一医保体系的国家一样，国家医保局同时在两线突围：一是针对药品供给方展开供需谈判，此举收效显著，虚高了数十年的中国药价在2019年轰然倒塌;一是针对医院和医生，这一供需谈判才刚展开，并且尤为复杂艰难。

作为中国医疗服务主体的公立医院，长期以来是一个角色分裂的存在：上世纪八十年代起，自由市场理念风行，中国公立医疗体系鼓吹市场机制。此后数十年，公立医院一方面仍存体制内的身份，并被作为事业单位严格管理，另一方面却被推向市场，成为在市场中拼杀的“企业”。于是，在相当长的时期内，中国以地市为统筹单位的分散的医保基金，都在面对名不副实的万余家公立医院。2019年下半年，国家卫健委等十部委更是出台政策稱“限制公立医院的发展，为私立医院的发展留足空间”，自去年12月新冠肺炎疫情暴发以来，私立医院在公共卫生灾难面前的表现令人大失所望。国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红2月10日在回答记者提问时介绍，目前，武汉医护人员支援力量已达到11000多人，来自全国的医护人员还在不断向湖北聚集。记者了解发现，这一万多前来支援的医护人员几乎都是来自各地的公立医院。

而与此同时，多家知名民营医院却在抗疫过程中被暴出负面新闻，北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲在接受记者采访时说民营医院的表现反映出“能力是一方面，他们的意愿是另一方面”，以此可见，在国家公共卫生领域公立医院仍是主力军，中坚力量。

2019年11月28日国家医保药品目录正式公布，有70个药品通过谈判加入到医保报销行列之中，价格平均下降60.7%。

就在此前一天，一条“4.4元4太多，难听，再便宜点，感受下医保局专家的灵魂砍价”消息火遍全网。视频内，专家将治疗糖尿病药品达格列净片（安达唐）的价格从5.62元最终砍到4.36元，尤其是4.4元到4.36元，为了0.04元的价格差，砍价专家可谓绞尽脑汁。不少网民纷纷点赞评论，“实实在在地为病人做实事，砍价的样子太帅了！”国家医保局设立，形势发生重大逆转，药商的中间环节逐步砍掉，虚高的药价被降下来后，有望让医生获得更具竞争力的阳光化收入。

收效显著 2018年国家医保局成立，集合了三大医保体系，成为真正的单一购买人。针对药品供给方展开供需谈判，此举收效显著，虚高了数十年的中国药价在2019年轰然倒塌。

全国政协委员、全国政协提案委员会委员、中国医院协会副会长方来英介绍，取消药品加成、取消耗材加成的背后都是在调整医疗服务价格体系，调整价格体系意味着它在调整医院的收入结构，这意味着它试图形成一个新的经济手段对医院医生行为产生新的激励导向。让医生以技术性收入为主，把更多的精力集中在对患者的直接服务上，而不是间接地获得利益。

全国政协第十三届二次会议新闻发布会上，大会新闻发言人郭卫民强调，医疗改革是一个世界性的难题，目前我国深化“医改”工作正在扎实推进，取得了积极进展。分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项基本医疗卫生制度的改革都取得了重大阶段性进展，医疗卫生服务能力和水平有了较大的提升。当前我国“医改”已经进入了“攻坚期”和“深水区”，我国卫生健康服务水平与广大人民群众的需求还有较大的差距。

原广东省人民医院副院长、原广东省卫生厅副厅长廖新波在解读新时期医改时谈到，公立医院规模扩张、零加成的推进、药房托管的废除、支付政策的改变等各种政策的出台，使医疗格局发生了重大变化。社会资本的涌动改变了以前把医疗作为赚钱工具的粗放型模式，社区医疗体系趋于完善，民营医院不再以过去那种吹牛鼓噪的方式去发展了。“很多政策在推进着‘医院变局的相关工作。

在廖新波看来，目前改革的空间还很大。理由是：我国65%的卫生支出都给了医院，而德国和美国的卫生总支出用于医院服务的不足三分之一;我国的病人平均住院时间是12.1天，明显高于OECD（经合组织）国家的6.5天;我国的医生执业不顺畅，医生被“囚禁”在诊所，成为“单位人”。这就导致医生虽然数量不少，但有的很忙，有的很闲，没得到充分调动。这些都需要正确的政策来解决。