霍格格，常 颖，陈 叙

正确判断胎方位、胎先露位置及宫颈扩张程度等方面对管理产程至关重要。一直以来，医生及助产士采用阴道检查判断产程进展，这种方法很大程度上依赖于检查者的经验，同时产妇的不适感及宫腔感染几率均较高。随着超声技术的发展，越来越多的研究支持超声用于产程监测，从而实现无创、客观的评价产程进展，并提高阴道分娩率、改善分娩结局。然而，超声判断胎方位及先露位置也受到母体肥胖、骨盆类型、身高、胎儿头颅塑形、产瘤的影响，个体差异较大。本文从超声判断先露水平、胎方位、宫颈扩张及预测分娩结局等方面对超声用于分娩管理的作用进行阐述，总结超声监测产程的优势、不足及发展方向。

1 超声监测产程常用的技术参数

超声监测产程常用的技术参数包括：进展角度[angle of progression，AOP，又称为下降角（angle of descent，AOD）]、头-会阴距离（head-perineumdistance，HPD）、进展距离（progression distance，PD）、头-耻骨联合距离（head-symphysis distance，HSD）、经会阴超声先露位置（transperineal ultrasound head station，TPU head station）、胎头方向（fetal head direction，HD）、中线角（midline angle，MLA）、枕脊角度（occipute-spine angle，OSA）、耻骨弓角度（subpubic arch angle，SPA）。

①AOP：随着胎头在产道中的下降，该角度逐渐增大，不同的角度可以很好地代表胎先露的高低。②HPD：代表胎头到会阴的直线距离，反映了胎头尚未通过的产道部分，但不遵从产道曲线。③PD：代表胎头颅骨最低点到耻骨下线（即沿着耻骨联合下缘垂直于耻骨联合长轴的线）的距离，随着胎先露的下降，该距离逐渐增大。④HSD：母体耻骨联合下缘与胎儿颅骨之间沿耻骨下线的距离，但该参数只能在胎头最低点低于耻骨下线时测量到。⑤经会阴超声先露位置：研究发现坐骨棘平面在耻骨下线平面下方平均3 cm处，超声先露位置定义为沿着胎头最长可见轴到坐骨棘平面的直线，以cm表示，该参数结合了产道的曲度。⑥MLA：为胎儿大脑中线与母体骨盆正中轴之间的角度，当胎头下降并旋转时，该角度随之变化，不同的角度间接反映了胎头与骨盆的相对位置。⑦HD：为胎头的最长可见径线与耻骨联合长轴之间的角度，若该角度＞30°为“向上”，该角度＜0°为“向下”，0°～30°为“水平”。考虑到产道总是弯曲的，正常分娩中胎头方向总是先“向下”，然后变为“水平”，最后“向上”。⑧OSA：超声影像下胎儿脊柱与胎头枕骨切线之间的夹角，该角度反映了分娩过程中胎头的俯屈程度。⑨SPA：左右耻骨弓之间的夹角，一定程度上反映了骨盆出口的大小。

2 超声监测胎先露下降

产程中以先露的高低来判断胎头下降的程度，当前临床实践中应用的世界卫生组织（WHO）标准（－5～+5 cm）是基于阴道指检评估胎头颅骨最低点到坐骨棘平面的距离，但即使是经验丰富的医生或助产士，对同一产妇的先露位置也会做出不同的评估。由于产道是弯曲的，且在胎头下降过程中会存在胎头塑形或产瘤，因而给阴道指检准确评估带来更大的困难。而使用超声监测胎先露下降克服了阴道检查的不足。

AOP和HPD是目前用来评估胎先露位置最常用且重复性最佳的超声指标[1]。Barbera等[2]于2009年首次提出AOP，并通过70例非妊娠女性的骨盆计算机断层扫描（CT）图像计算出产道的几何模型。依据此模型，坐骨棘水平（0站）对应于AOP的99°（96°～102°）。Bamberg 等[3]使用磁共振成像（MRI）测量胎先露到坐骨棘平面之间的距离，并将此距离与AOP进行了比较，发现0站对应于AOP的120°（y=-0.51x+60.8，r2=0.38，P＜0.001）。两个研究得出的结论不同，原因可能在于由CT数据计算出的产道模型仅考虑了骨盆的骨性标志，而真实的产道是由骨盆和软组织共同构成。Kahrs等[4]发现0站对应的HPD为35 mm。Wiafe等[5]研究认为该值为36 mm。提示超声指标AOP和HPD与胎头在产道中的位置是对应的，不同的数值代表着不同的胎先露水平。其他评估胎先露下降的指标还包括HSD、MLA等。Youssef等[6]研究显示，HSD与阴道指检先露位置呈显著负相关（r=-0.894），该超声参数用来评估先露下降似乎更准确，但其只能在耻骨下线以下的位置测量（≥-3cm）。Ghi等[7]评估MLA与HD及指检先露位置的关系，发现胎头“向下”，先露通常≤+1 cm；胎头“水平”，先露通常≤+2 cm；而胎头“向上”，先露通常≥+3 cm；无法识别大脑中线或MLA≥45°，先露通常≤+2 cm，而MLA＜45°，先露基本上≥+3 cm。该研究结论符合产道弯曲的特点及胎头在产道中俯屈、下降、旋转的生理机制。

总之，对当前的研究进行回顾，我们发现AOP、HPD、HSD、MLA及HD等超声指标均可直接或间接评估胎先露下降，且各参数之间具有良好的相关性，因此产程中使用超声来监测先露下降是可行的，但仍需要更多的证据来支持。而在当前的临床实践中，如果阴道检查难以评估先露位置，可使用超声协助判断。

3 超声判断胎方位

超声判断胎方位的典型标志包括枕前位的胎儿脊柱、枕横位的大脑中线及枕后位时胎儿的眼眶。颅内结构若能清晰成像，也是判断胎方位的重要标志。但产程后期胎头深嵌母体骨盆时，经腹部超声很难清晰显示大脑中线及颅内结构，需经腹和经会阴超声联合判断。超声判断胎方位以枕骨为标识，并将其位置标记在假想的钟表盘上，即如果枕骨位于表盘2∶30—3∶30 位置，则为左枕横位[8]。

4 超声判断先露异常

依据阴道指检判断先露异常往往比较困难。2016年Ghi等[9]引入了一种新的超声参数——OSA，判断胎头俯屈程度。当胎儿处于枕前位或枕横位时，经腹部纵轴扫描可以很清晰测量OSA。当胎头衔接时，OSA通常＞125°，角度越小，难产风险越大。额先露或面先露时OSA通常在90°左右[10]。枕后位时受胎儿面部结构影响，无法测量OSA，但经会阴超声可以定性地判断额先露或面先露，即在耻骨联合水平及其下方能够看到胎儿眼睛或面部细节则分别为额先露[11]和面先露。

倾势不均是胎先露异常的另外一种表现，阴道指检判断倾势不均极其困难，而使用经会阴超声则十分容易，即如果看到胎儿的大脑中线偏离母体骨盆轴则为倾势不均。近年的研究发现，还存在一种横不均倾[12]，当胎头处于正枕前或正枕后时，大部分胎先露偏向母体骨盆的一侧，但这种不均倾是单独存在抑或是前不均倾或后不均倾的一种极端表现，尚不清楚。胎头倾势不均往往伴随枕后位发生，Malvasi等[13]描述了一个简单的识别枕后位胎头倾势不均程度的标志——斜视标志（squint sign）。经腹部超声横切面看到一侧眼眶及鼻骨时认为胎头轻度倾势不均，当只看到一侧眼眶而看不到鼻骨时为重度倾势不均，此时产科干预风险升高（阴道分娩率分别为39%和13%）。

5 超声测量宫颈扩张

经会阴超声可以实现宫颈成像。Yuce等[14]通过测量孕妇的宫颈扩张程度，并与阴道指检结果对比，发现阴道指检与超声测量宫颈扩张之间的一致性良好，组内相关系数（ICC）为 0.82（95%CI：0.73～0.88）。Hassan等[15]使用二维超声测量宫颈前后径，发现阴道指检和超声测量之间的平均值相差1.24 cm。也有研究表明，阴道指检与超声测量宫颈扩张的平均值相差 0.9 cm（95%CI：0.47～1.34）[16]。关于指检评估和超声测量之间存在差异的原因，可能是在进行指检过程当中，手指会不自主地对宫颈口进行牵拉，因此评估的数值更大，但这些研究均未对差异进行亚组分析。最近的一项大样本研究只在54.4%（178/327）的孕妇中获得了清晰的宫颈超声图像，且随着宫颈扩张程度的增加，能够获得清晰图像的比例却在下降，从0～3 cm 的 78%到 7～10 cm 的 11%[17]。Wiafe等[18]的研究也发现，当宫颈扩张大于8 cm时超声不能清晰成像。

综合当前的研究认为，超声评估宫颈扩张是可行且客观的，与阴道指检具有良好的相关性，但随着宫颈口的扩张，尤其是宫颈扩张＞8 cm后，很难形成清晰的宫颈图像。因此超声应视为评估宫颈扩张程度的辅助性手段，而不是替代性手段。

6 超声预测分娩方式

超声预测分娩方式是近年来产程超声的研究热点，如果能在产程初期或产程出现异常前及早发现难产因素，则避免了继续试产的风险，有助于改善分娩结局。

Chor等[19]在第一产程中使用连续超声监测发现，阴道分娩或其他原因剖宫产组的HSD、PD、AOP均小于因产程延长或停滞的剖宫产组，1 h和2 h进展程度也更慢，因此使用超声可以在第一产程初期预测产妇的分娩方式。Maged等[20]在第一产程的活跃期早期（宫口扩张3～5 cm）测量OSA，并比较不同分娩结局之间的差异，发现OSA＜126°组的剖宫产率、会阴和阴道裂伤发生率、第一产程及第二产程时限均显著高于 OSA≥126°组。Sainz等[21]、Kahrs等[4]研究在第二产程中决定实施器械助产后立即测量了产妇的AOP、HPD和PD等数据，最终困难助产产妇的AOP、PD显著低于经简单助产分娩的产妇，而HPD显著高于经简单助产分娩的产妇。因此，研究认为器械助产前的超声测量数据有助于提示是否考虑实施器械助产、是否应该由高年资医师实施操作、是否应该在手术室进行操作以便在操作失败时立即行剖宫产。Yonetani等[22]在第二产程初期使用超声预测第二产程时限，初产妇中AOP≥160°和MLA≤10°往往在2 h内分娩，经产妇AOP≥150°和MLA≤20°往往在1 h内分娩。产前或产时使用超声测量SPA与分娩方式及产程时限密切相关[23]，尤其在那些存在大于胎龄儿风险的产妇中预测效果更好[24]。

7 超声用于分娩管理的其他研究

其他关于超声应用的研究还有很多，Cho等[25]在足月初产妇中测量了AOP并观察产妇是否会在7 d内发动分娩，结果显示7 d内临产的孕妇AOP显著高于未临产孕妇，90°为最佳截断值。印度学者Ali等[26]对250例需要引产的产妇于引产开始前测量HPD，并分析HPD与分娩方式的关系，发现HPD数值越小，阴道分娩的成功率越高，HPD≤5.5 cm预测引产成功的准确率为97.7%、敏感度97%、特异度88.1%。Chor等[27]首次提出测量耻骨后软组织厚度（retropubic tissue thickness，RTT）来预测头盆不称难产，头盆不称难产产妇的RTT在潜伏期即显著低于最终阴道分娩的产妇[（0.94±0.25）cm vs.（1.16±0.32）cm，P=0.008）]。

8 结语

综上所述，超声在判断胎方位、宫颈扩张、胎先露下降及预测分娩方式等方面均呈现了良好的效能，且产妇接受度更高[28]。但目前这项技术没有在产程中广泛推广及使用，原因可能在于经会阴超声在产科并未普遍应用，同时医生及助产士缺乏基本的超声技术培训等[29]。因而应对产科医生及助产士进行理论和实践培训，提高他们使用超声判断胎方位和先露位置的准确性，使超声在未来成为产房中协助分娩的重要管理工具。