沈伟晔，薛永梅，宁伟

上海市第八人民医院急诊科，上海 200235

急诊科是医院的窗口科室，前来就诊的患者的病情大部分都比较急、病情重，而急诊预检分诊是急诊第一关。在短时间内能够准确对患者对病情进行预检分诊，直接关系到急诊医护人员的工作效率、服务的质量，患者的救治情况及患者对医院的总体满意度。同时，分诊的准确率作为急诊护理质量工作的敏感指标，对于如何提高急诊预检分诊的效率和准确率是急诊每一位医护人员当前迫切需要完成的任务。本文就就预检分诊过程中存在的不足进行了总结，并且针对不足采取措施，优化了流程，现研究报告如下：

1 国内预检分诊过程存在的问题

1.1 预检分诊诊配套设施不健全 随着经济的迅速发展，人们生活节奏越来越快，许多普通患者为了图方便、赶时间，把急诊当门诊看，很多大型医院被大量非急诊患者拥堵，从而产生“急诊拥挤现象”，急诊室人山人海，耽误了真正意义上的急危重症患者宝贵的抢救时间。同时，急诊预检分诊台分诊相关的硬件配置不健全，医护人员又每天“超负荷”的运转状态。目前，上海市大部分医院的急诊预检分诊的信息化建设处于摸索阶段，缺乏系统性电子化的预检分诊系统，从而医护人员不能快速、准确地做急诊患者的预检分诊工作。目前仅有13.89%的医院急诊科有自己科室的信息系统，其中有11.11%的急诊科有独立的预检分诊系统，但是所有医院均没有专业的分诊知识库[1]。

1.2 急诊预检分诊制度、标准不规范

1.2.1 分诊工作制度不合理 由于急诊预检护士的工作复杂繁忙、工作内容琐碎，早中夜三班倒，排班不合理，人员缺少，不能保证护士的精力和体力充足。另一方面，长时间高强度的工作，会导致护士的情绪受影响，可能态度上会影响分诊的质量。

1.2.2 分诊标准模糊 预检分诊护士的队伍年轻化，未经过系统化的培训，存在知识不全面，对于预检分诊评估内容掌握不全面，导致患者客观资料不全;另外年轻护士预检分诊知识大部分都是不同高年资护士传授的，存在经验异同，部分护士对分诊方面存在分歧。胡英莉等[2]对分诊护士培训内容表明，疾病分诊知识、疾病急诊分诊大部分是文字性描述，缺乏具体衡量标准又较难掌握。2014年中华护理学会急诊专业委员会对全国一百多家三甲医院就急诊预检分诊现状进行了相应的调查，其结果表明了国内急诊预检分诊主要存在标准不同意、指标不细化等方面的问题[3]。

1.2.3 绩效考核标准不健全 由于国内预检分诊制度和标准相对不健全，统计正确率难以施展，目前分诊的准确率基本不列入绩效考核，从而被忽视。

1.3 急诊预检分诊缺乏标准评估工具和分类方法 目前，国内不仅仅是在急诊预检分诊标准和系统方面缺乏统一标准，对于预检分诊的准确率也没有专项质量检查和质量标准，促进分诊体系的完善的监督机制也缺乏。同时，缺少统一标准的预检分诊标准，临床医护人员经常通过根据患者的主诉、症状、生命体征等，结合自身的临床工作经验来进行预检分诊。预检分诊医护人员的水平各不同，部分低年资、缺乏经验的易造成误诊和漏诊。另外，预检分诊之后登记内容多，病人信息登记不全面，手工登记速度慢，并且存在容易漏登记、登记错误率偏高等问题[4]。目前国内又缺乏规范标准的登记框架和病情评估具体内容。

1.4 缺乏完善的急诊预检分诊流程 随着各大医院的急诊挂号的人数不断上升，等待救治的患者持续增加，且病情疑难杂症较多，同时在候诊这一段时间，对于危重患者病情变化快，医护人员又缺少定时的巡回观察，所以安全隐患随时存在。

2 专家共识落地研究的预检分诊

2.1 提供良好的环境(标示、温湿度、花草、设候诊区) 首先，做好各种指示标识，分级分区、标识显著；设立候诊区，便于患者和陪同人员的等候，防止预检台和诊室过于拥挤，影响医护人员的分诊和救治；同时，为患者提供方便，比如提供热水和直饮水，提供轮椅、平车等。大厅内的候诊顺序显示屏幕清晰，叫号系统音量适中。另外，可以在急诊室的各个角落设置摆放一些绿色植物，让患者感觉有生机和层次感。在急诊科可以全方位配备空调，保证室内温湿度适宜,良好的就医环境可以减轻病人的焦急和恐惧担心。

2.2 建立急诊预检统一标准与工具 (1)发达国家建立来自己的预检分诊标准，都是根据患者的病情危急轻重分为5 个等级，比如美国急诊危重指数(EmergencySeverityIndex，ESI)、澳大利亚预检标准尺(AustralasianTriageScale，ATS)、英国曼彻斯特预检系统(manchestertriage system，MTS)、加拿大检伤及急迫度量表(The Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)，且它们按照等级优先级依次进行就诊[5]，但是发达国家医疗体系与我国不同。(2)目前，上海交大医学院附属新华医院分诊专家主要根据病情进行了分类分诊：Ⅰ类(危急)和Ⅱ类(危重)开启急救绿色通道区，进入抢救室同时立即检测生命体征，并优先诊治(＜10min);Ⅲ类(紧急)安排急诊优先诊治(＜30min)进入普通急诊区重症诊室;Ⅳ类(一般急诊)安排普通急诊区轻症诊疗室。其中，绿色通道区域也分成两部分，一部分是Ⅰ类患者区域，另一部分是Ⅱ类患者区域；有以下几种疾病患者单独分类作为特殊I类、I类人群，如创伤、胸痛、脑卒中等患者，制定相应疾病的分诊标准及其绿色通道就诊流程[6]。(3)北京协和医院急诊分诊专家参照了ESI和CTAS两种工具，将急诊患者的病情分为4类，推出了一套实用性较高的本土化快速急诊预检分诊工具，即“北京协和医院急诊分诊量表”，即：I类(危急)，生命体征极其不平稳，需立即抢救，如心跳骤停等；Ⅱ类(危重)，生命体征不稳定，存在一定系数的生命危险，需立即监测生命体征，需在10min内安排救治，如脑卒中、急性心肌梗死等；Ⅲ类(紧急)，生命体征相对较稳定，但是有病情加剧的风险，需在30min内安排救治，Ⅴ类(不紧急)，有急诊的需求，但生命体征和病情症状都相对比较稳定，按序就诊即可，如今此量表已在国内得到了较广泛的应运用和认可[5]。在对患者实施分诊的过程中可以确保快速完成，通常控制时间在30s-3min[7]。为了有效地提高分诊工作质量，另外建立快速分诊指引评估表，预检分诊的医护人员可以通过此系统收集涵盖患者的危急重症临床表现和特征的评估指标及内容，此评估表可以带来一定的社会效益和经济效益[8]。

2.3 加强分诊护士选择和培训 对于急诊室这样的窗口科室，分配谁来做预检分诊的决定非常重要，因急诊来就诊的患者大部分病情危急、疾病疑难复杂，而且急诊突发情况和医疗纠纷较多等特点，决定了急诊预检分诊医护人员除了具备基本素质和解决本专业疑难问题的能力，还应具有多学科的医疗、护理知识和对病情发展的预见能力；有一定的管理和协调能力;此外，还需要善于沟通，是独立解决各种问题的保证，急诊预检分诊专职护士在急诊医学发展的一个重要趋势。

2.3.1 人员配备充足 相关研究表明，根据WS/T-2012《医院急诊科规范化流程》规定：急诊科的预检分诊护士应该是至少具有5年临床工作经验[9]，且具有较强的多学科急救专业知识和法律法规知识，保证护士分诊准确率。同时，医院平时需加强对分诊护士进行规范化、专业的、全面的培训和学习，或者通过实战演练让情景再现让他们有更生动的了解和学习，领导并定期或不定期的对其进行考核。预检分诊人员在实战水平和业务能力上有了很大的提高，从而可以保证医疗安全。蔡小狄[10]相关研究表明，资深医师预检(senior doctor triage,SDT)对比单一的护士的预检分诊模式，可以缩短患者候诊时间、滞留时间，可以加速急诊分流，是急诊管理中的有价值的解决方案。

2.3.2 加强护士沟通技巧 急诊每天面对的都是病情相对较急、重的患者和家属，根据其不同的心理，预检分诊护士应态度和蔼，语言温和，主动热情的接诊患者，细心、耐心地询问病情，解除患者及家属的紧张情绪，提高患者的亲切感。与患者沟通时，要尽可能的用通俗易懂的文字，避免使用过多的医学术语，从而减少不必要的医疗纠纷。此外，为了进一步促进预检分诊护士进提高沟通技巧和质量，为了缓解医患矛盾，急诊科可以建立对预检分诊护士的考核机制和服务质量量化的评价管理。

2.4 优化电子信息系统 急诊科预检分诊信息系统的运用，是预检分诊发展的重要里程碑，也是医院高度的专业化、电子化和人性化的表现。分诊系统涵盖内容广泛全面，包括了患者的来院时间、方式等基本信息，另外包括单项客观指标、综合指标、症状/体征指标3个维度，体温、多功能监测仪(脉搏、收缩压、血氧饱和度)等便携式仪器测量的单项指标，然后自动录入系统，症状/体征指标维度包括危急征象/情况、高风险(不需要即刻抢救)或潜在危险情况指标，综合指标及对创伤评分、MEWS评分、GCS评分等几方面进行自动整合[11]，内容全面、操作简便，可以保证护士对患者分诊的完整性和准确性。这样的系统不仅可以完整准确的保留了就诊患者的所有信息，还实现与其他诊室甚至科室之间的资源共享;方便了预检分诊护士的操作和统计，给医院带来了全新的现代护理工作管理模式。急诊信息管理系统的运用对于患者来说，第一在缩短了危、急、重症病人等待急诊处置时间方面有明显的优势；其次，缩短了急诊就诊患者的候诊时间，提高医护人员的工作效率[12]；第三，智能化的管理软件可操作性强，对于建立电子档案库实用性强。

2.5 全面健康教育 平时可以通过媒体、海报张贴、健康教育等方式对急诊就诊的标准进行大力宣传和推广，让患者进一步了解急诊的意义，明确急诊并非快诊。为了共同维护急诊患者的安全和利益，分诊标准尤其重要，其使患者享受到最优质的急诊医疗服务，同时使急诊医疗资源更加充分、有效地利用[13]。分诊同时进行必要的健康教育，健康教育可以采取各种形式，比如提供杂志、书籍、宣传册、健康教育处方等，向患者提供疾病知识，患者根据“知信行”理念，促进患者改变不良的生活方式，从而促进健康的发展。

2.6 建立巡回制度，灵活机动 在分诊过程中，如遇疑难杂症或跨学科疾病，要建立巡回制度，尤其是病人候诊期间，密切关注病人的病情，防止病情突变加重或各种并发症的发生。可以采取在可控的最短响应时限让巡回护士对患者进行动态评估，对危重患者生命体征加以监测、从而及时发现候诊患者的病情变化、识别影响临床结局的紧急程度指标和实现及时预警的效果[14]。护理人员应当确保预检分诊工作的合理性、灵活性以及有效性，对分诊顺序予以合理的安排。另外，需要实时观察候诊患者是否发生不适状况，根据患者的病情的变化对分诊顺序实时作出相应的调整。

3 讨论

随着世界人口的增加，老年化越来越严重，急诊就诊的人数不断增加，尤其是一线城市的大医院存在“急诊拥挤现象”。这就对急诊科越来越高的要求，而预检分诊是急诊第一关，而快速进行急诊预检分诊是解决拥挤现象的重要措施。快速正确的急诊预检分诊，一方面可以缩短一般急诊患者候诊、就诊时间；另外一方面，提高急诊危重患者的生存质量，提供了安全的医疗环境，从而可以提高满意度。