禹德富

（梧州市工人医院胸心外科，广西 梧州 543000）

我国目前食管癌发病率及死亡率居世界前列，尽管如今食管癌的诊疗手段在不断发展，但其目前的预后还是非常差。非晚期食管癌的治疗目前是以外科手术治疗为主的多学科综合治疗模式，本文就食管癌的外科治疗进展进行回顾及总结如下：

1 开胸手术入路

虽说目前外科手术治疗仍然是食管癌治疗的主要手段，但其手术入路却还存在着较多的争议，目前常用的手术入路主要有左胸入路和右胸入路。

在过去，我国食管癌外科治疗多采用左胸入路，即Sweet术式。其优势有：只需在患者左胸后外侧做一个手术切口，手术中间无需变换体位，对胸中下段食管暴露好，且视野连续，利于手术操作。而其缺点有：左胸入路可能损伤膈神经，影响呼吸功能；如肿瘤位置较高，则主动脉弓后游离困难，于胸顶或主动脉弓上吻合时有一定困难，吻合效果难以保障；难以彻底清扫右侧纵膈淋巴结,易术后复发[1]。在我国，左胸入路常被用于胸中下段食管癌的手术治疗。

目前越来越多的胸外科医师首选右胸入路，主要有Ivor-Lewis术式和McKeown三切口术式。相较于左胸入路而言，右胸入路操作则较为复杂，因为其需要做两或三个切口，在术中需更换体位，手术时间相对也较长，并发症的发生率相对更高。但其优点则是能够彻底清扫干净纵膈及腹腔的淋巴结，达到根治的目的，降低术后复发可能[2]。故现在很多胸外科医师把右胸入路食管癌根治术作为首选路径。

2 管状胃的发展

食管癌外科手术最核心部分是食管重建，临床常用的食管替代器官有胃、空肠和结肠，其中胃最常用。由于全胃代食管容易导致胃扩张、胃潴留，加重胃食管反流，且扩张的胃体会压迫肺组织，影响患者心肺功能。近年来，胸外科医师把管状胃作为重建食管的首选替代物[3]。

管状胃的优势有[4]：在解剖和生理上接近食管，可明显减少术后并发症；由于切除了贲门及胃小弯侧部分组织，从而使残胃血供更加丰富；能有效延长5-8cm长度，能降低吻合口张力，减少吻合口狭窄及吻合口瘘的发生率；容积相对较小且足够长，这样可以减少胸胃综合征的发生，能降低反流性食管炎的发生率；管状胃置于食管床，心脏搏动时能挤压胃壁，促进胃排空。其缺点有：由于切割面相对较长，故切割面出血及胸胃瘘的风险增加。但这并不能阻止管状胃的应用，相信随着医疗技术的不断发展，这些缺点也会被逐渐克服。

3 食管癌的淋巴结清扫

淋巴结转移是晚期食管癌患者的主要死因，故淋巴结清扫是否彻底对患者预后影响极大，但食管癌外科治疗时淋巴结的的清扫范围还存在着争议[5]。

20世纪90年代，日本将三野清扫术作为食管癌外科治疗时淋巴结清扫的标准方式，他们认为双侧气管旁、喉返神经旁及贲门旁淋巴结是食管癌最常见的淋巴结转移部位，胃左及颈部淋巴结转移亦常见，颈、胸、腹三野淋巴结清扫能够降低食管癌术后复发的机会，对患者预后有明显优势[6]。对于胸中下段食管癌，胸、腹二野淋巴结清扫能获得近似三野清扫的生存率，但术后并发症的发生率更低。相较二野淋巴结清扫而言，三野淋巴结清扫术后吻合口瘘及声带麻痹等术后并发症的发生率也更高[7]。

4 微创食管癌手术

随着腔镜操作技术和腔镜手术器械的发展，目前胸、腹腔镜联合微创手术在食管癌的外科治疗中的应用越来越广泛。相较于开胸手术而言，腔镜微创食管癌手术不仅创伤小、并发症少、术后恢复快，且具有安全可靠的疗效，能让患者获得更好的术后生活质量[8]。但胸、腹腔镜微创食管手术对术者的腔镜操作技能、经验要求高，学习难度大，因而在基层医院的推广有一定难度。

目前，机器人辅助微创食管手术也逐渐被广泛研究及运用于食管癌的外科治疗。有研究表明，在术中淋巴结清扫方面，机器人辅助食管癌手术能取得与开胸手术一样的效果，相比腔镜食管癌手术，机器人辅助食管癌手术对上纵膈淋巴结清扫能更加彻底，对肺部影响较小，术后胸痛发生率低，在减少肺部并发症方面有明显优势[9]。但机器人手术设备非常昂贵，使用高值耗材多，手术费用高，故其临床应用推广受到限制。

6 小 结

我国食管癌的发病率及死亡率皆居世界前列，非晚期食管癌的治疗仍是以外科手术治疗为主的多学科综合治疗模式，但食管癌的外科治疗目前仍有很多争议，例如：最佳手术入路的选择、食管重建的最佳方案、淋巴结清扫术式的选择、食管微创手术的现状及发展方向等。本文希望通过对这些问题的研究进展进行回顾性总结和综述，为食管癌的外科治疗提供一定的参考依据和研究方向。同时，笔者相信，随着医学技术的发展和医疗手段的提高，我们能在未来的研究中找到上述问题的答案，从而使食管癌的外科治疗更加完善、更加发展进步。