侯 超，陆清昀，吴吟秋，张晓春*

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225000；2.南京中医药大学附属扬州医院，江苏 扬州 225000；3.江苏大学，江苏 镇江 212013）

胃癌是当今严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤，2015年发病率及死亡率分别位居全国恶性肿瘤的第2位和第3位[1]。21世纪胃癌已进入多学科综合治疗时代，手术、放化疗及免疫治疗等抗癌手段如火如荼开展，但临床疗效有限、毒副作用大及经济负担重等一系列问题日益突出。大量研究业已证实中医药在胃癌治疗中具有减轻手术、放化疗等不良反应，改善生活质量，延长生存期等优势[2，3]。省名中医张晓春教授从事中西医结合临床诊治胃癌工作30余年，认为胃癌作为慢性疾病的一种，在不同发展阶段及治疗手段干预下病证特征各异，临床实践中，根据胃癌病期及治疗阶段的不同采取“辨期论治”，是对“辨证论治”基本原则的补充，能起到优势互补、屡起沉疴的作用，兹阐释如下。

1 辨期论治学术意义

汉·张仲景《伤寒杂病论》谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，首次提出“辨证论治”学术思想，后世医家不断扩展其内容，至今既涵盖了八纲辨证、三焦辨证、六经辨证、脏腑辨证等传统方法，也不断为微观辨证、证素辨证等新兴方法所充实[4]。仲师基于外感热病的六经辨证体系，以六经代言脏腑及其络属经脉，强调辨证论治以辨病为先驱，先辨何经犯病，如“少阳之为病，口苦，咽干，目弦也”。国医大师周岱翰教授强调辨病论治能体现治疗过程的整体观，即抓住某一类肿瘤疾病的本质特点，在辨明疾病的基础上再行辨证论治，辨病与辨证相结合一定程度上提高了肿瘤的论治疗效[5]。除辨病与辨证相结合之外，笔者认为，同种肿瘤不同病期及治疗阶段病证特点各异，施治手段当随“期”灵活调整，方能解决肿瘤不同发展或治疗阶段中出现的不同问题。“辨期论治”学术观念的提出，旨在丰富中医药个体化诊疗体系并提高其临床疗效。

2 胃癌中的辨期论治

胃癌相当于中医学的“噎膈”、“反胃”等范畴，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”。胃癌病位在脾胃，与肝、肾关系密切，六淫外袭、情志不畅、禀赋不足、饮食失节等病因导致脾胃运化失司，继而气滞血瘀、痰湿内阻、癌毒伏聚为本病的主要病理特点。胃癌不同发展阶段及治疗时期具有各自的病证特点，“辨期论治”有助于指导胃癌特定时期的精准治疗。

2.1 围手术期的辨期论治

正气不足是胃癌的基本病机，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，隋·巢元方《诸病源候论》言：“荣卫俱虚，其气血不足，停水积饮，在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也”，强调了气血不足、脾阳亏虚是胃癌形成的关键。手术金创造成机体气血亏耗，元气大伤，加之术后消化道改道、梗阻等并发症所致水谷精微吸收障碍、后天之本化源不足，进一步加重了正气亏损的病理状态。马榕[6]统计近10年中医药治疗胃癌术后相关文献，发现胃癌术后证型以脾胃气虚型、胃阴亏虚型、气血两虚型等为主，术后以扶正药尤以健脾补气类药物最常见。故而胃癌围手术期的中医药的扶正祛邪、保驾护航尤为重要，辨期论治可分为术前准备期及术后恢复期。

2.1.1 术前准备期

患者癌毒鸱盛，正气虽不足，但尚能耐受手术创伤，虑及术后气血脏腑的进一步损耗，“因虚致虚，虚虚不受”影响手术疗效及术后恢复，故治以健脾和胃、补益气血以增强术前体质，拟方如香砂六君子汤、参苓白术散等化裁，药用党参、黄芪、茯苓、薏苡仁、白术、砂仁、当归、木香等。患者术后易发生肠粘连，术前予复方大承气汤加减通里攻下开展术前肠道准备，药用大黄，厚朴，枳实，炒莱菔子，当归，桃仁等，一定程度上可促进胃肠功能的早期恢复。

2.1.2 术后恢复期

患者术后脾胃虚弱、气血不足病理状态加重，脾虚证发生率高，易出现神疲乏力、头昏心悸、纳少腹胀等表现[7]。此期宜气血双补，调补脾胃，拟方八珍汤、加味十全大补汤[8]等加减，药用党参、白术、茯苓、当归、熟地、白芍、川芎、甘草等。术后由于机械刺激及麻醉药物导致肠蠕动功能减弱出现腹胀、矢气减少等表现，除应用中药通里攻下外，还可应用中药外敷、针灸等中医综合疗法促进胃肠道功能恢复[9]。

2.2 化疗间期的辨期论治

化疗间期患者易出现乏力、汗出、面唇色淡等气血不足表现，大多为骨髓抑制所致，加之化疗期间脾胃运化水谷机能减退，气血生化乏源致使气血益虚。辨期论治当以健脾补肾、益气养血为主，自拟效验方健脾养血浓煎剂加减，能够有效防治肿瘤化疗后骨髓抑制[12]。化疗所致机体其他系统损害，常辅以针灸、熏蒸等中医特色外治法以改善症状，如卡培他滨所致手足麻木、疼痛等手足综合征，治以行气活血、通络止痛，予自拟效验方煎汤熏洗，药用制川乌、制草乌、透骨草、艾叶、红花、黄芪、老鹳草、川牛膝等。

2.3 缓解期的辨期论治

患者经手术、化疗等抗癌疗法后进入缓解期，金创、药毒等治疗手段造成患者气血不足、阴伤精损，而癌毒残留难以除净。该期的病理特点是正虚邪恋，故理当扶正与祛邪兼顾，辨期和辨证结合。临床上患者无证可辨时，仍可依据病期特点治以健脾和胃、滋阴补血、祛邪解毒。治疗方面注重调补脾胃增强体质、提高自身抗癌能力以预防肿瘤复发和转移，使肿瘤长期处于缓解期，延长患者无进展生存期及总生存期。缓解期不强调每日服药，可依据病情安排每年1-3次中药治疗，每次疗程2-3个月。

2.4 晚期的辨期论治

胃癌术后复发转移或放化疗后病情进展者，均属胃癌晚期。此期患者病情危笃，病机复杂，笔者以为胃癌晚期邪盛正虚，痰瘀互结，治以扶正健脾为主，除痰化瘀为辅，脾气虚者，治以益气健脾，方选四君子汤加减，胃阴虚者，治以养阴生津，方选益胃汤加减。胃癌晚期，常有并发症，合并癌性腹水者，常予中药外敷破瘀消癥、利水消肿，药选生黄芪、薏苡仁、莪术、老鹳草、葶苈子、牵牛子等；癌性疲乏者，艾灸足三里、关元、气海穴位扶正固本；自汗、盗汗者，予中药外敷脐周补益肺脾、收敛止汗，药选黄芪、五倍子等。总之，中医药作为晚期胃癌支持治疗的主要手段，结合传统汤药、中成药及中医非药物特色疗法等多种给药途径，杂而而治，旨在最大限度提高患者生活质量，延长患者生存期。

3 小 结

辨期论治的学术思想，体现了对肿瘤疾病特定病期或治疗阶段整体规律的把握，是肿瘤传统辨证论治系统的补充和发展。对肿瘤治疗过程中常出现无证可辨的尴尬处境，辨期论治具有可操作性，能更好地指导临床处方用药。然而，辨期论治思想在胃癌综合治疗中的应用基础是什么，预测疗效的微观指标有哪些，仍值得今后进一步研究。