吴艳丽，李明娥*，刘婷婷，陈明芝，张丽玉

（滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600）

皮下出血是一种病症，大于5mm的皮下出血则称为瘀斑，肢体坏死常见于筋膜间室综合症[1]。2020年3月，我院收治一例不明原因手足肿胀、瘀斑导致左下肢坏死患儿，实施了针对该患儿的手足肿胀、瘀斑及下肢切开减张术后等一系列的护理，效果满意，总结如下：

1 病例分析

患儿，女，5岁因发热2天，手足肿胀、瘀斑8小时于2020年3月20日23:50转入我院儿童重症医学科。转入后查体：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP119/83mmHg，W20kg，神志清，精神欠佳，双侧颈部触及肿大淋巴结，较大者约4.0cm×2.0cm，质硬，活动度差，触痛，无明显波动感。双足及右手掌可见大片瘀斑（左足约8.0cm×10.0cm，右足约5.0cm×8.0cm，右手约3.0cm×5.0cm），融合成片，略高起于皮面，局部皮温不高，足背动脉可触及。伴疼痛，FLACC疼痛评分4分。实验室结果回报：血常规WBC46.8×109/L，中性粒细胞百分比89.9%,免疫凝血：D-二聚体1.87g/LE，凝血酶原时间27.4S，纤维蛋白原含量测不出，凝血活化部分凝血活酶时间测不出。患儿感染重，凝血示PT、D-二聚体明显升高，APTT、纤维蛋白原含量测不出，不排除重度感染引起弥散性血管内凝血（DIC）[4]可能。转入后给予了咪达唑仑微量泵泵入（生产批号：20190803，起始剂量1ug/kg.min，随调）镇静，枸橼酸芬太尼微量泵持续泵入（生产批号:91D08071，1ug/kg.min）镇痛。3月21号患儿双足及右手掌可见大片瘀斑较之前增大（左足约10.0cm×15.0cm，右足约8.0cm×11.0cm，右手约5.0cm×7.0cm），融合成片，略高起皮面，左足为著，肢端凉（见图1、图2）。患儿疼痛明显，FLACC疼痛评分9分。血栓弹力图示凝血因子激活时间20.6min，EB病毒衣壳抗原lgG58.5U/ml,EB病毒衣壳抗原lgM0.99U/mL,降钙素原154ng/ml,肺炎支原体弱阳性(±),双上肢、双下肢动静脉超声示未见明显异常。3月22号，D-二聚体66.26g/LE，凝血酶原时间13.8S，纤维蛋白原含量0.6g/L，凝血活化部分凝血活酶时间27.5s，诊断DIC成立。患儿疼痛剧烈，FLACC疼痛评分10分。患儿肢端循环差，淤血面积进展快，伴有局部血疱形成，局部张力高，左侧足背动脉触摸不到，双下肢出现缺血性坏死可能，即刻行下肢切开减张术，充分减张后右足及小腿张力明显缓解，末梢皮温明显改善，毛细血管反映恢复正常，双侧冲洗消毒后无菌敷料包扎。后患儿疼痛略缓解，FLACC疼痛评分降至6分。

患儿转入儿童重症医学科18天内共输注血浆400ml及冷沉淀8u补充凝血因子；去白细胞悬浮红细胞1.5u改善贫血；静注人免疫球蛋白（生产批号201911036）30g调节免疫，增强机体抗感染能力；人血白蛋白(生产批号：95001111)20g减少组织渗出。给予人纤维蛋白原（生产批号：B20181147，0.5g/次）共1.5g微量泵泵入补充纤维蛋白原；前列地尔注射液（生产批号：1906282，10ug/次）共30ug改善微循环障碍；乌司他丁（生产批号：031909193,10万单位/qd）静脉输液18天稳定细胞膜；肝素钠注射液(生产批号：1200402，100单位/ml.h)微量泵泵入13天抗凝治疗。给予美罗培南（生产批号：62191201，0.6g/q8h）联合万古霉素静脉输液抗感染治疗5天；后调整为头孢哌酮钠舒巴坦（生产批号：CN5510，0.8g/q8h）+甲硝唑（生产批号：8C191126035，30mlq8h）+万古霉素（生产批号：D180872，0.25g/q8h）静脉输液抗感染8天，给予阿昔洛韦（生产批号200102-2，0.2g/q8h）静脉输液抗病毒治疗15天后，各项指标逐渐恢复，体温降至正常，疼痛评分降至1分，4月3号WBC11.5×109/L，N%76%，左下肢末端发黑，指端凉，右下肢肢端暖。患儿于4月8号体温正常，进食睡眠可，生命体征稳定.

2 创面处理：

3 月24日、26日第2、3次换药，患儿双足创面均可见渗血渗液，足部可见多发坏死肌肉，呈黑色；3月28日第4次换药，见部分左足趾出现灰黑色，质硬，足背及小腿部分皮肤出现黑、硬表现，渗出不多，右腿切开减张处边缘部分发黑坏死；局部继续采用纳米银敷料予以保护，外层使用无菌纱布敷料覆盖。 3 月 31日第 5次换药，右小腿创面边缘有上皮爬行。继续局部处理双腿创面采用纳米银敷料内敷，无菌纱布敷料外敷。 4月 3日第 6次换药，右小腿创面干痂形成，散在肉芽组织生长；左小腿创面渗液量少，左下肢远端及足部大部分皮肤发黑坏死，质硬，残留左足外踝侧少许正常皮肤。经烧伤科会诊，于 4 月 8日转入烧伤科行择期手术治疗。

09.22当日20:00左下肢仍可见数枚血疱形成，部分水疱逐渐干瘪，左足及小腿切开处全层皮肤青紫发黑，皮下脂肪水肿发黑，可见渗血，触摸足部及小腿下段张力较前缓解，但皮温低，足背动脉仍不能触及。右足及小腿张力明显缓解，末梢皮肤温暖。采取了用无菌生理盐水将局部清洗干净，内层抗菌银离子敷料覆盖，外层使用无菌纱布外敷。抬高患肢保持切口敷料清洁干燥；观察渗液情况，敷料是否浸湿，末梢肢体循环等情况。银离子敷料可在30分钟达到抑菌效果，有效期长达7天，提高治疗效果，减少换药次数，促进创口愈合。

3 体温护理

动态监测患儿体温变化，遵医嘱应用退热药物。注意观察药物的疗效、患儿出汗情况及尿量变化。

4 中心静脉导管(CVC)的护理

采用倒U形固定中心静脉导管，有效降低局部感染率及脱管率，交接班均评估导管功能，保持管路通畅。

5 心理护理

患儿病情引发疼痛及环境陌生、仪器等可能导致患儿睡眠剥夺，患儿父母分离性焦虑情绪；患儿后期对于坏死肢体导致的不适与自卑，面对种种问题护理人员及时的给予疏导，陪伴、给患儿讲故事、一起动手做游戏，患儿在护士阿姨的陪伴下，亲切的称护士阿姨为“妈妈”，增加患儿安全感及自信心。

6 体 会

针对患儿，需要护理人员正确选择合适的疼痛评估工具[2]，动态、持续、严密观察病情变化，并及时反映给临床医师，以期做到医护密切配合，提早发现危及生命安全的风险，并进行处理，从而挽救患儿性命。