张 娜 张雨青

一、引言

心理上的健康能更好地实现个体的发展,而个体在成长过程中,家庭尤其是母亲对其心理的影响是不容忽视的。如果母亲患有心理疾病,是否会对其子女的个体发展产生不良影响呢?本文旨在探讨母亲患边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,简称BPD)对其子女的影响和干预治疗。笔者通过查阅知网中文数据库文献发现,国内目前对边缘型人格障碍所做的研究多针对已患边缘型人格障碍人群现状,如病理、人格特点等方面,或追溯BPD患者的成因,亦有少量针对BPD患者的干预治疗,针对BPD母亲及子女所做的研究尚没有见到。而查阅外文数据库网站Web of Science,Wiley,SpringerLink,ScienceDirect,ProQuest 2012～2017年间关于此问题的文献发现,国外以前(5年前)虽有不少针对BPD母亲和子女的研究,但关注点大多在BPD母亲的人格特质及对子女的负面影响因素方面,较少涉及干预治疗方面的实证研究。而近5年内关于BPD母亲对子女影响的负面影响因素仍多有涉及,但更多地侧重于心智能力、依恋模式、情绪识别等这些关键特征上,同时,有不少学者从事干预治疗方面的实证研究。本文的研究对象为患有边缘型人格障碍的母亲,探讨最新实证研究证实的BPD母亲对子女的影响和有效的干预治疗方案。而这样的研究在中国还并未有人做过,这正是本文的创新之处。

二、母亲患边缘型人格障碍对子女的影响及对其养育方式进行干预治疗的研究意义

边缘型人格障碍是以情绪、行为、人际关系的功能失调,同一性混乱并伴随有自伤及自杀行为等一系列症状为主要特征的心理疾病,是人格障碍的一种亚型①American Psychiatric Association,Diagnostic and statistical manual of mental disorders(5th ed.),Arlington,M:American Psychiatric Publishing,2013.。BPD患者在压力情境下,常表现出冲动性和自伤行为,易发脾气或过度卷入自毁行为(如饮酒和药物滥用)。同时,BPD个体无法保持稳定正常的人际关系,这种人际和情绪上的“稳定的不稳定性”特征②Renneberg B,Borderline Persönlichkeitsstörung.Lengerich,Pabst.,2003.影响着BPD患者生活的方方面面。

BPD患者具有较高的自杀和自伤率③Lieb,K.,Zanarini,M.C.,Schmahl,C.,Linehan,M.M.,&Bohus,“Borderline personality disorder,”Lancet,vol.364(9432),2004,pp.453-461.,同时,很多研究都表明,BPD在人群中的患病率并不低。如在美国成人流行病调查中,BPD的患病率在0.5%～5.9%之间,占精神门诊病人的10%,住院病人的15%～20%,占人格障碍的30%～60%④Leichsenring,F.,Leibing,E.,Kruse,J.,New,A.S.,&Leweke,F.,“Borderline personality disorder,”Am J Psychiatry,vol.377,2011,p.74.。我国虽未对BPD患病率进行大规模的调查统计,但也有不少学者对BPD的患病率做过抽样调查,如余展和李江雪抽取400名大学生做的调查结果显示,BPD高分(总分为10分,7分及以上为高分)患者占29.5%⑤余展、李江雪:《大学生边缘型人格障碍倾向与其父母教养方式的研究》,《逻辑学研究》2007年第10期。;刘文俐、陈哲、蔡蓉等在350名青少年中的抽样调查显示,BPD的筛查率达到26%⑥刘文俐、陈哲、蔡蓉、彭咏梅、周世杰:《青少年边缘型人格障碍倾向的早期家庭相关因素分析》,《中国临床心理学杂志》2011年第2期。;彭咏梅、陈哲和蔡蓉在青少年人群中的抽样调查表明,B群人格障碍(其中包含边缘型人格障碍)的患病率达到44%⑦彭咏梅、陈哲、蔡蓉、周世杰:《童年期虐待、依恋与青少年B群人格障碍倾向关系的结构方程模型》,《中国临床心理学杂志》2011年第1期。;而杨曙民、李建秀和李素敏的研究则表明,留守大学生中边缘型人格障碍罹患率更是高达42.03%⑧杨曙民、李建秀、李素敏:《留守大学生边缘型人格障碍与边缘型特质现状剖析》,《中国卫生统计》2015年第6期。。可见,在中国,具有边缘型人格倾向的个体亦不在少数。心理疾病代际之间具有较高的传递率,有研究表明,有心理疾病的父母养育的子女患上心理疾病的几率高达41%～77%⑨Doesum,K.T.M.V.and Hosman,C.M.H.,“Prevention of emotional problems and psychiatric risks in children of parentswith a mental illness in the netherlands:ii.Interventions,”Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health,vol.8,2009,pp.264-276.。边缘型人格障碍亦存在代际之间的传递,White等的研究就表明,BPD患者的子女在患边缘型人格障碍上存在较高风险,可能存在边缘型人格障碍从母亲传递至子女的某种机制,进而影响成人早期边缘型人格的形成①White,C.N.,Gunderson,J.G.,Zanarini,M.C.,&Hudson,J.I.,“Family studies of borderline personality disorder:A review,”Harvard Review ofPsychiatry,vol.11,2003,pp.8-19.。临床诊断表明,有75%的BPD患者为女性②Skodol,A.E.and Bender,D.S.,“Why are women diagnosed borderlinemore than men?”Psychiatric Quarterly,vol.74,2003,pp.349-360.。由于女性有较高几率患有BPD,而女性又承担着孕育生命和抚育后代的主要任务,了解BPD母亲这一具有代表性群体的心理疾病对子女心理健康的影响及对其干预手段,可提高社会对BPD母亲这一群体的重视和治疗,从而提高BPD母亲的养育质量,减轻BPD母亲对子女的负面影响。

未成年子女作为成长起来的下一代,他们的心理健康状况不仅影响着自身长远的发展,且直接关系着国家和民族的前途和命运。健康的心理状态能使个体产生积极的内心体验、良好的社会适应功能,能有效发挥个人创造力和潜能。一般来说,心理健康的人,其学习成绩优于心理不健康者,其工作效率高于心理不健康者,更为重要的是,心理健康的人更能耐受挫折和逆境,更容易稳妥地应对生活事件带来的负面影响甚至社会的变故与灾难③胡佩诚:《临床心理学》,北京大学医学出版社2009年版,第26页。,因而维护未成年人的心理健康成长具有重大的现实意义。

虽然许多学者的抽样调查都证实了边缘型人格障碍在中国有着不低的患病率,然而目前国内学者的研究更侧重基于“BPD患者”本身所做的研究,如BPD患者的病理机制、神经机制、人格特点(认知、行为、情绪、防御机制、客体关系等),和抑郁的共病、压力、自杀及自伤状况等;或对BPD患者(多数集中于青少年群体)进行抽样和测量,追溯其边缘型人格障碍的成因,如亲子关系、父母养育方式、亲附类型、家庭环境、早期创伤、童年期虐待等因素对BPD的影响,亦有少量BPD干预治疗(如沙盘治疗、住院式干预)的研究。追溯成因固然有其价值,防微杜渐亦是明智之举,研究BPD母亲对子女的影响,可从BPD母亲这一源头上进行干预,从而保护她们下一代的健康成长,防止家族陷入心理疾病代际传递的恶性循环。因此,笔者认为,本文所述关于BPD母亲对子女影响的关键因素和干预治疗的研究在中国尤其具有参考价值。

三、BPD母亲面临的养育压力和挑战

女性从出生到成长为母亲,需要经历一系列角色和身份的转换,这对健康女性而言尚且需要心理上的适应和调节,而BPD女性由于本身的心理健康状况堪忧,这种急剧的身份转换让原本脆弱不堪的心理状况雪上加霜。BPD女性在BPD症状出现和加剧时通常更易卷入无计划怀孕,和其他人格障碍女性患者及健康女性相比,她们在青少年时期怀孕和无准备怀孕方面存在更大风险④De Genna,N.M.,Feske,U.,Larkby,C.,Angiolieri,T.,&Gold,M.A.,“Pregnancies,abortions,and births among women with and without borderline personality disorder,”Womens Health Issues Official Publication of the Jacobs Institute of Womens Health,vol.22,2012,pp.371-377.。心理健康的母亲对即将降生的生命多是满怀期待和满心喜悦的,然而对BPD母亲而言,她们的心理多是惶恐不安的。Blankley等学者通过对接受产前精神健康服务的患有BPD的母亲进行研究发现,和对照组相比,她们经历相当多的心理社会功能损坏。她们将生产当作创伤事件,频繁要求早产,常滥用药物,因此产后多介入儿童保护服务。BPD母亲生产的婴儿通常具有较低的新生儿评分、胎儿早熟以及需要特别的产科护理⑤Blankley,G.,Galbally,M.,Snellen,M.,Power,J.,&Lewis,A.,“Borderline personality disorder in the perinatal period:early infant and maternal outcomes,”Australasian Psychiatry Bulletin of Royal Australian&New Zealand College of Psychiatrists,vol.23,2015,pp.688-692.。

边缘型人格障碍患者在诸多方面存在不稳定因素,如人际不稳定、婚姻不稳定、收入不稳定等。而这些不稳定的因素使其成为母亲后面临更大的养育压力。Elliot等人的研究得出,BPD母亲较正常组母亲由于人际关系的不稳定大多不能缔结婚姻(即多为单身母亲),且受教育年限明显更低,家庭收入也相应较低①Elliot,R.L.,Campbell,L.,Hunter,M.,Cooper,G.,Melville,J.,Mccabe,K.,&Loughland,C.,“When I look intomy baby’s eyes.Infant emotion recognition by mothers with borderline personality disorder,”Infant Ment Health J,vol.35,2014,pp.21-32.。Ramsauer等的研究也发现,患有边缘型人格障碍的母亲和健康组、抑郁组以及患有其他人格障碍的母亲相比,明显具有更多人际方面的问题、更多的不安全依恋、更高的单身或独居几率,因此在养育子女方面较其他几个对比组获得较少的支持,BPD母亲在养育子女上面临更大的压力②Ramsauer,B.,Mühlhan,C.,Mueller,J.,&Schulte-Markwort,M.,“Parenting stress and postpartum depression/anxiety in mothers with personality disorders:indications for differential intervention priorities,”European Child&Adolescent Psychiatry,vol.25,2016,pp.1-12.。Zalewski、Stepp、Whalen和Scott通过对正在接受辩证行为疗法(DBT,dialectical behavior therapy)的BPD母亲进行调查,发现罪感、不确定感和担忧是他们在养育子女时面对的尤其突出的压力。BPD母亲由于较大的压力,在养育子女过程中多被介入儿童保护③Zalewski,M.,Stepp,S.D,.Whalen,D.J,.&Scott,L.N.,“A qualitative assessment of the parenting challenges and treatment needs of mothers with borderline personality disorder,”Journal of Psychotherapy Integration,vol.25,2015,p.71.。Laporte、Paris和Zelkowitz通过对儿童保护机构的母亲进行实证研究发现,介入儿童保护的母亲中BPD患者占到了34.3%。而其中约有48.9%的母亲在幼年时曾经被介入过儿童保护。另外,和其他心理疾病患者或健康母亲相比,她们在物质滥用、婚姻和家庭冲突等养育子女的危险因素方面更为普遍。④Laporte,L.,Paris,J.and Zelkowitz,P.,“Estimating the prevalence of borderline personality disorder in mothers involved in youth protection services,”Personality&Mental Health,vol.12(1),2017.较大的养育压力则带来了更多养育上的困难,Bartsch、Roberts、Davies和Proeve对106名BPD治疗的临床医生做了匿名的线上调查,医生的答案经过主题分析后,得出5条BPD父母亲在养育子女上的困难,包括:共情响应缺乏、维持稳定及安全环境困难、无法保持正确的人际界限、养育技巧缺乏、作为父母的自我效能感较低⑤Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“Borderline personality disorder and parenting:clinician perspectives,”Advances in Mental Health,vol.13,2015a,pp.113-126.。随后,Bartsch、Roberts、Davies和Proeve将养育困难的调查对象换成了BPD父母,也得出了类似的结论。该研究邀请11位BPD母亲和1位BPD父亲,通过提问并经主题分析发现,BPD父母在抚养子女时面临的困难主要有:难以维持安全和稳定的环境、纪律和教育上的困难、养育上的高压力、维持人际界限的困难、共情缺乏以及糟糕的父母自我效能感⑥Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“Understanding the Experience of Parents with a diagnosis of borderline personality disorder,”Australian Psychologist,vol.51,2016,pp.472-480.。

总之,BPD母亲由于人格极不稳定,心理较常人更加脆弱,在心理感知能力、人际互动、家庭支持等领域均处于不利状况,她们要么对自己的病情缺乏足够的自知和理解,对怀孕分娩和养育产生恐惧等负性情绪,要么知晓自己的病情,担心是否会对子女产生负面影响,或担忧自己能否胜任母亲的角色。因此,从怀孕到抚养子女的过程中,她们较健康女性承受了更多的心理压力和养育困难。

四、BPD母亲的人格缺陷对子女心理健康影响的关键因素

许多研究都证实,患有边缘型人格障碍的母亲在抚养子女的过程中对子女心理成长具有负面的影响。Barnow等人做了关于BPD家族间传递的纵向追踪研究,研究抽取了323名子女及他们患有BPD的母亲作为样本,在子女15岁时(T0)对父母和孩子进行首测,5年后(T1)进行再测,实验结果表明,BPD母亲T0阶段的BPD症状和抑郁症状对孩子T1阶段的BPD症状具有显著预测作用,同时还对孩子的其他心理病症有显著预测作用⑦Barnow,S.,Aldinger,M.,Arens,E.A.,Ines,U.,Spitzer,C.,Grabe,H.J.,&Stopsack,M.,“Maternal transmission of borderline personality disorder symptoms in the community-based Greifswald Family Study,”Journal of Personality Disorders:vol.27,2013,pp.806-819.。Bartsch、Roberts、Davies和 Proeve的研究邀请64名治疗BPD患者的临床心理医生做了线上调研,询问他们BPD个体对养育子女的影响,医生的答案经主题分析后得出:由BPD父母抚养的孩子具有行为、情绪、人际上的困难,以及认知失调和自我概念混乱①Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“The impact of parental diagnosis of borderline personality disorder on offspring:learning from clinical practice,”Personality&Mental Health,vol.9,2015b,pp.33-43.。

上面也提到,稳定的“不稳定”是BPD患者的特征②Renneberg B,Borderline Persönlichkeitsstörung.Lengerich,Pabst.,2003.,因此,人际上的不稳定使她们很难与人建立和发展稳定和良性的沟通关系。而养育子女本身,就是一个互动频繁、且需要良性沟通的过程。经近五年的实证研究证实,BPD母亲存在较低的心智化能力、情绪识别障碍以及紊乱性的依恋等问题。值得注意的是,这几个方面并不是孤立的,而是相互影响,综合性地对孩子产生负面影响。BPD母亲较低的心智化能力会影响情绪识别的准确度,而不能准确识别孩子的心理状态和情绪并予以准确、及时的反馈,形成了母子间的非良性沟通,这又会阻碍孩子心智能力的发展;同时,BPD母亲不能准确识别孩子的情绪并及时予以回应,会导致孩子的情绪需求得不到及时安抚,孩子易形成对母亲的不安全型依恋。孩子较低的心智化能力和紊乱型的依恋,对儿童认知、行为和社会化都造成阻碍,孩子传承母亲BPD症状或罹患其他心理疾病的几率将大为增加。

(一)BPD母亲的心智化能力

BPD患者的核心困难之一是“心智化能力”(mentalization)的降低,即感知和解释自己和他人心理状态能力的降低③Fonagy,P.and Bateman,A.,“Progress in the treatment of borderline personality disorder,”British Journal of Psychiatry,vol.188,2006,pp.1-2.。心智化能力也被称为“将心比心”能力,即洞察他人意图、需求、情绪和意见的能力④Sharp,C.,Fonagy,P.,&Goodyer,I.M.,“Imagining your child’smind:Psychosocial adjustment and mothers’ability to predict their children’s attributional response styles,”British Journal ofDevelopmental Psychology,vol.24,2006,pp.197-214.。 Schacht、Hammond、Marks、Wood和Conroy的研究发现,BPD症状与糟糕的情绪识别和情绪原因鉴别高度相关,而对情绪的识别和情绪原因的鉴别正是衡量心智化的标准之一⑤Schacht,R.,Hammond,L.,Marks,M.,Wood,B.,&Conroy,S.,“The Relation between Mind-mindedness in Mothers with Borderline Personality Disorder and Mental State Understanding in their Children,”Infant&Child Development,vol.22,2013,pp.68-84.。由于较低的心智化能力,BPD母亲在和子女互动过程中,理解孩子心理状态的困难影响了养育互动行为的质量。心智化能力受损的BPD母亲对孩子的需求具有低敏感性⑥Laranjo,J.,Bernier,A.,&Meins,E.,“Associations between maternal mind-mindedness and infant attachment security:investigating themediating role ofmaternal sensitivity,”Infant Behavior and Development,vol.31,2008,pp.688-695.,母子间易形成紊乱型的依恋模式⑦Meins,E.,Centifanti,L.M.,Fernyhough,C.,&Fishburn,S.,“Maternal mind-mindedness and children’s behavioral difficulties:mitigating the impactof low socioeconomic status,”Journal ofAbnormal Child Psychology,vol.41,2013,pp.543-553.。很多研究都证实,BPD母亲受损的心智化能力导致在子女婴儿时期对孩子的需求不敏感,和孩子沟通不畅以及由此形成的母子间紊乱型的依恋模式都预测了孩子在童年和青少年时期心理发展不良的结局⑧Fearon,R.P.,Bakermans-Kranenburg,M.J.,Van IJzendoorn,M.H.,Lapsley,A.-M.,&Roisman,G.I.,“The significance of insecure attachment and disorganization in the development of children’s externalizing behavior:a metaanalytic study,”Child Development,vol.81,2010,pp.435-456.⑨Lyons-Ruth,K.,Bureau,J.F.,Holmes,B.,Easterbrooks,M.,&Brooks,N.H.,“Borderline symptoms and suicidality/self-injury in late adolescence:prospectively observed relationship correlates in infancy and childhood,”Psychiatry Research,vol.206,2013,pp.273-281.。儿童心智化能力的发展依赖于某个信赖他人对其心理状态的准确反馈程度⑩Fonagy,P.and Bateman,A.,“Progress in the treatment of borderline personality disorder,”British Journal of Psychiatry,vol.188,2006,pp.1-2.,BPD母亲作为儿童重要的信赖他人,其心智化能力的受损导致对儿童心理状态的反馈不准确,势必会阻碍儿童心智化能力的发展。Schacht等人的实证研究就证实了这一点,研究者抽取了20名BPD母亲和19名健康母亲及她们的子女(年龄在39～61个月),儿童的心智化能力通过一系列心理和情绪识别任务来判别,而母亲的心智化能力则通过描述儿童的行为进行测定。研究得出,BPD母亲的孩子在理解心理状态的得分上明显低于健康母亲的孩子,在识别情绪和描述情绪原因上较健康组儿童更差一些。这一研究证明了BPD母亲由于心智化能力的降低,在和子女的非良性互动过程中影响了子女心智化能力的顺利发展。而BPD母亲则报告出更多的抑郁症状,她们较少理解孩子的心理状态,在理解孩子的心理状态上能力明显更低①Schacht,R.,Hammond,L.,Marks,M.,Wood,B.,&Conroy,S.,“The Relation between Mind-mindedness in Mothers with Borderline Personality Disorder and Mental State Understanding in their Children,”Infant&Child Development,vol.22,2013,pp.68-84.。Meins等人的研究也间接论证了这一点,研究者抽取了171名44～61个月大的婴儿及他们的母亲,研究证实母亲的将心比心能力与孩子的内在和外在行为呈负相关,即母亲的将心比心能力越差,孩子的内在和外在行为问题就越严重②Meins,E.,Centifanti,L.M.,Fernyhough,C.,&Fishburn,S.,“Maternal mind-mindedness and children’s behavioral difficulties:mitigating the impact of low socioeconomic status,”Journal ofAbnormal Child Psychology,vol.41,2013,pp.543-553.。虽然此研究针对的并非BPD母亲,然而由于BPD母亲的心智能力较健康母亲更差一些,此结论也间接论证了BPD母亲心智化能力受损对孩子的负面影响。

BPD母亲较低的心智化能力还带来了高心理误读的问题。Marcoux、Bernier、Séguin、Armerding 和Lyons-Ruth的关于BPD母亲心智能力的研究就证实了这一点,研究抽取了10名BPD母亲及28名健康母亲以及她们各自12个月左右大的婴儿,通过观察母亲和孩子2分钟自由互动的视频,研究人员得出,BPD母亲在对孩子做出的心理状态评论数量上和健康组母亲是相当的,但BPD母亲关于心理状态评论的错误率较健康组高出很多,心理误读率是健康组母亲的3.6倍。研究者据此推测,对心理状态的误读可能是BPD的特征之一,但在本研究中未得以证实③Marcoux,Andrée-Anne,Bernier,A.,Séguin,Jean R.,Boike Armerding,J.,&Lyons-Ruth,K.,“How domothers with borderline personality disordermentalize when interacting with their infants?”Personality&Mental Health,2016.。

总之,BPD个体存在心智化能力受损的现象,较低的心智化能力导致BPD母亲对儿童心理状态的解读存在误差,BPD母亲不能较好地站在孩子的立场理解孩子的心理状态,BPD母亲对孩子的需求具有低敏感性导致母子间的沟通不顺畅,较低的心智化能力也造成BPD母亲对孩子的情绪识别不够准确及易形成母子间紊乱的依恋模式。同时,BPD母亲养育的孩子的心智化能力较健康母亲的孩子也较低。

(二)BPD母亲的情绪识别能力

BPD患者的社会认知功能会受到损害,特别是对情绪的感知功能存在障碍④Preißler,S.,Dziobek,I.,Ritter,K.,Heekeren,H.R.,&Roepke,S.,“Social cognition in borderline personality disorder:Evidence for disturbed recognition of the emotions,thoughts,and intentions of others,”Frontiers in Behavioral Neuroscience,vol.4,2010,p.182.。BPD母亲具有准确识别和回应婴儿情绪需求的困难⑤Newman,L.K.and Stevenson,C.,“Parenting and borderline personality disorder:Ghosts in the nursery,”Clinical Child Psychology and Psychiatry,vol.10,2005,pp.385-394.,而母亲能准确识别并及时回应婴儿的情绪提供了她安抚婴儿情绪的经验⑥Gunnar,M.and Donzella,B.,“Social regulation of the cortisol levels in early human development,”Psychoneuroendocrinology,vol.27,2002,pp.199-220.⑦Gunnar,M.and Quevedo,K.,“The neurobiology of stress and development,”Annual Review of Psychology,vol.58,2007,pp.145-173.,⑧Schore,A.N.,“The effects of early relational trauma on rightbrain development,affect regulation,and infantmental health,”InfantMental Health Journal,vol.22,2001,pp.201-269.,⑨Spinrad,T.L.,Stifter,C.A.,Donelan-McCall,N.,&Turner,L.,“Mothers’regulation strategies in response to toddlers’affect:Links to later emotion self-regulation,”Social Development,vol.13,2004,pp.40-55.,,这种经验是建立安全的母婴依恋的基础⑩Bowlby,J.Attachment.1969.⑪Grienenberger,J.F.,Kelly,K.,&Slade,A.,“Maternal reflective functioning,mother-infant affective communication,and infant attachment:Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment,”Attachment&Human Development,vol.7,2005,pp.299-311.,且是婴儿健康的认知、社会、情绪、身体发展的基础条件①Perry,B.D.,“Childhood experience and the expression of genetic potential:What childhood neglect tells us about nature and nurture,”Brain and Mind,vol.3,2002,pp.79-100.②Siegel,D.J.,“Toward an interpersonal neurobiology of the developingmind:Attachment relationships,‘mindsight,’and neural integration,”Infant Mental Health Journal,vol.22,2001,pp.67-94.③Schore,A.N.,“The effects of early relational trauma on right brain development,affect regulation,and infant mental health,”InfantMental Health Journal,vol.22,2001,pp.201-269.。BPD母亲情绪识别障碍有可能阻碍母子间健康依恋关系的形成,对子女的心理健康发展产生负面影响。

很多研究报告都证实,BPD个体存在情绪识别缺陷的问题,如Schacht等人的研究证实BPD症状与糟糕的情绪识别和情绪原因鉴别高度相关④Schacht,R.,Hammond,L.,Marks,M.,Wood,B.,&Conroy,S.,“The Relation between Mind-mindedness in Mothers with Borderline Personality Disorder and Mental State Understanding in their Children,”Infant&Child Development,vol.22,2013,pp.68-84.。Daros、Zakzanis和Ruocco的研究也证实,BPD个体和控制组相比,在识别愤怒和厌恶情绪时严重不准确,且在识别中性情绪时存在明显的缺陷⑤Daros,A.R.,Zakzanis,K.K.,&Ruocco,A.C.,“Facial emotion recognition in borderline personality disorder,”Psychological Medicine,vol.43,2013,pp.1953-1963.。Elliot等人的实证研究也得出,BPD母亲在情绪识别能力上和健康组母亲相比明显较弱,且有将中性情绪解读为负性(悲伤)情绪的倾向⑥Elliot,R.L.,Campbell,L.,Hunter,M.,Cooper,G.,Melville,J.,Mccabe,K.,&Loughland,C.,“When I look intomy baby’s eyes.Infant emotion recognition by mothers with borderline personality disorder,”Infant Ment Health J,vol.35,2014,pp.21-32.。有学者还专门针对特定种类的负性情绪做了相关的研究,如Whalen、Kiel、Tull、Latzman和Gratz的研究是BPD母亲对婴儿的愤怒和害怕这两种负性情绪的解读,研究者抽取101位12～23个月大的婴儿及他们患有BPD的母亲,通过实验观察和自我报告对比得出,BPD症状较为严重的母亲倾向于过多报告婴儿的愤怒情绪,而BPD症状较轻的母亲则倾向于较少报告婴儿的愤怒情绪。BPD人际方面的症状与母亲报告及实验观察的婴儿愤怒情绪的趋同性相关,BPD症状与过高过低(和中等程度相对比)的恐惧情绪相关,BPD行为方面的症状与母亲报告及实验观察的婴儿恐惧情绪的趋同性相关⑦Whalen,D.J.,Kiel,E.J.,Tull,M.T.,Latzman,R.D.,&Gratz,K.L.,“Maternal borderline personality disorder symptoms and convergence between observed and reported infantnegative emotionalexpressions,”Personality Disorders,vol.6,2015,pp.229-238.。

可见,BPD母亲存在情绪识别障碍,且有将中性情绪做负性解释的偏好,母亲的BPD症状越严重,越倾向于过多解读孩子的负性情绪,因而不能准确、及时地对孩子的情绪情感需求给予回应,这可能造成母婴依恋关系的紊乱,不利于孩子的心理健康发展。然而,近年内的最新实证研究多数是对BPD母亲情绪识别不准确的测量和证实,然而却相应地缺少在BPD母亲影响下对子女情绪及其他心理状态进行的测量和证实,从而欠缺由于BPD母亲情绪识别能力问题而造成的对孩子情绪或其他心理问题影响的说服力。

(三)BPD母亲的依恋方式

大量证据表明,边缘型人格障碍的形成和童年早期依恋方面的负性经历有关⑧Buchheim,A.and George,C.,“Attachment disorganization in borderline personality disorder and anxiety disorder,”Disorganization ofAttachment and Caregiving,2011,pp.343-382.,特别是和早期依恋创伤有关。BPD母亲的依恋方式多为不安全型,BPD母亲抚养的子女也较易形成紊乱型的依恋模式⑨Meins,E.,Centifanti,L.M.,Fernyhough,C.,&Fishburn,S.,“Maternal mind-mindedness and children’s behavioral difficulties:mitigating the impactof low socioeconomic status,”Journal ofAbnormal Child Psychology,vol.41,2013,pp.543-553.⑩Ramsauer,B.,Mühlhan,C.,Mueller,J.,&Schulte-Markwort,M.,“Parenting stress and postpartum depression/anxiety in mothers with personality disorders:indications for differential intervention priorities,”European Child&Adolescent Psychiatry,vol.25,2016,pp.1-12.。Macfie等人的一项研究是关于母亲的依恋类型对孩子的影响。研究者分别抽取31名儿童及他们的BPD母亲,和31名对照组儿童及他们的母亲,通过成人依恋访谈问卷(Adult Attachment Interview,AAI)测定母亲的依恋状况,在控制情绪、焦虑和其他人格障碍因素之后,结果显示,和对照组母亲相比,BPD母亲普遍存在不安全依恋,其中以过度投入型(preoccupied)和未解决型(unresolved)尤其显著,但淡漠型(dismissive)和对照组相比表现不显著。儿童早期发展问题,如依恋紊乱(害怕被抛弃和角色倒置)、自我发展(不一致自我和自我困惑)及自我调整(物品毁坏)都和BPD母亲的过度投入型依恋和未解决型依恋显著相关,和淡漠型依恋无明显相关。另外,母亲的养育方式在过度投入型依恋及未解决型依恋和儿童害怕被抛弃间起中介调节作用①Macfie,J.,Swan,S.A.,Fitzpatrick,K.L.,Watkins,C.D.,&Rivas,E.M.,“Mothers with borderline personality and their young children:Adult Attachment Interviews,mother-child interactions,and children’s narrative representations,”Development&Psychopathology,vol.26,2014,pp.539-551.。可见,BPD母亲不安全的依恋模式易造成儿童依恋紊乱,影响儿童期的自我发展和自我调整,而这将对子女产生深远而长久的负面影响,Carlson、Egeland 和Sroufe针对BPD母亲养育子女的纵向研究就表明,子女在28岁时的BPD症状和婴儿期的紊乱型依恋显著相关②Carlson,E.A.,Egeland,B.,&Sroufe,L.A.,“A prospective investigation of the development of borderline personality symptoms,”Development and Psychopathology,vol.21,2009,pp.1311-1334.。

BPD母亲的较低心智化能力、情绪识别障碍以及紊乱型的依恋模式是经实证研究总结的影响子女心理健康的心理行为因素。值得一提的是,BPD还存在家族遗传倾向。相较健康母亲的子女,BPD女性所生子女在遗传BPD症状方面存在较高风险。关于BPD的家庭研究表明,在一级亲属中,BPD的诊断和带有相关特质的几率相比一般人群要增加4～20倍③Stepp,S.D.,Whalen,D.J.,Pilkonis,P.A.,Hipwell,A.E.,&Levine,M.D.,“Children of mothers with borderline personality disorder:identifying parenting behaviors as potential targets for intervention,”Personality Disorders,vol.3,2012,pp.76-91.,而Nigg的研究也显示BPD患者的一级亲属中BPD的发病率约11.5%④Nigg,J.T.and Goldsmith,H.H.,“Genetics of personality disorders:perspectives from personality and psychopathology research,”Psychological Bulletin,vol.115,1994,pp.346-80.,显著高于一般人群的发病率⑤Stinson,F.S.,Dawson,D.A.,Goldstein,R.B.,Chou,S.P.,Huang,B.,&Smith,S.M.,et al.,.“Prevalence,correlates,disability,and comorbidity of dsm-iv narcissistic personality disorder:results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions,”Journal of Clinical Psychiatry,vol.69,2008,p.1033.。由此可见,尽管BPD母亲在心理行为方面(心智化能力、情感识别能力、依恋模式)会对养育的子女产生不良影响,但不可否认的是,母子间共享的遗传基因也是一个不可忽视的BPD母亲对子女影响的重要因素,而这个因素相较心理行为因素而言,人为干预治疗的可行性较低,因此本文集中在心理行为因素的影响及其干预治疗上。

五、对BPD母亲养育方式的干预治疗

(一)经实证研究证实的积极有效的干预治疗手段

近年来关于BPD养育子女的干预治疗的研究大多是定性分析研究,有对临床医生和患者本人进行有效干预手段的调查,也有对BPD母亲做的相关知识培训效果的分析,学者因此总结了不少积极性的干预手段,具体包括给BPD母亲提供足够的支持,将养育干预纳入BPD常规治疗中,以及对BPD母亲进行心理相关知识和养育技巧的专业培训。Bartsch等人分别在2015年对BPD临床医生和2016年对BPD父母做了有效干预手段的调查和定性分析,得出给BPD父母提供足够的社会支持和心理支持是有效的干预手段:其一,其他渠道的支持,如来自心理健康的配偶或其他家庭成员的养育支持;社会支持,如养育服务、社区支持、儿童保护服务、针对家庭进行干预等。其二,心理支持,给BPD父母普及心理教育和BPD专业知识,教会其正确的养育技巧以及必要时如何寻求支持;治疗BPD父母的心理疾病①Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“The impact of parental diagnosis of borderline personality disorder on offspring:learning from clinical practice,”Personality&Mental Health,vol.9,2015b,pp.33-43.②Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“Understanding the Experience of Parents with a diagnosis of borderline personality disorder,”Australian Psychologist,vol.51,2016,pp.472-480.。

边缘型人格障碍作为心理疾病中较为严重的一种,BPD母亲养育的子女更易罹患心理疾病且具有传承母亲边缘型人格的高风险,因此治疗BPD父母的心理疾病就显得尤为重要。若将其养育方式的干预纳入BPD诊疗当中,理论上不仅治疗了BPD疾病,又提高了父母的养育意识和技巧。Zalewski等人的研究就是关于将养育技巧纳入BPD治疗方案的调查研究,研究者假设将养育技巧纳入BPD的治疗将会减轻BPD母亲的压力和负担,并且降低子女罹患心理疾病的可能性。研究者招募了23名正在接受辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy,DBT)的BPD母亲,询问BPD症状对母亲的养育行为造成的压力和挑战,以及她们对将养育技巧纳入治疗过程的意见。通过定性分析得出,BPD母亲希望更多地将养育技巧纳入当前的治疗,这些母亲认为将养育技巧纳入的优点包括:可以获得其他母亲的同感和共鸣,子女也可从治疗技巧中获益,可增强作为母亲的自信心。与此同时,这些母亲也提出了将养育技巧纳入DBT治疗方案的顾虑,其中包括:害怕自己的养育被当众点评,害怕子女受到其他BPD母亲的负面影响(如BPD极端的情绪表现)。同时,她们还对治疗结构、时间安排等问题提出了意见。可见,BPD母亲希望通过纳入养育技巧,既减轻自己的病情,同时提高其养育技巧,尽可能多地保护子女免受自己病情的负面影响。当然,她们也存在一些顾虑,以后的研究可以将养育技巧纳入治疗过程的同时,消除母亲的顾虑,设计出更好的将养育干预纳入BPD治疗的方案③Zalewski,M.,Stepp,S.D,.Whalen,D.J.,&Scott,L.N.,“A qualitative assessmentof the parenting challenges and treatmentneeds ofmotherswith borderline personality disorder,”Journal ofPsychotherapy Integration,vol.25,2015,p.71.。对BPD母亲进行包括BPD心理知识和养育技巧的培训可提高其自我控制意识和养育子女的技巧,因此能较好地规避对子女的负面影响。

有研究者专门做了对BPD母亲所做培训项目效果的研究,Renneberg和Rosenbach的研究招募了15名BPD母亲(其子女的年龄为0～6岁)接受为期12周的培训项目,并在结束后对母亲进行培训效果的调查。培训的主要内容包括传播BPD心理知识、正念训练、了解儿童的基本需求、压力及压力管理、结构和灵活性培训、如何解决冲突、如何处理情绪、肢体及肢体语、纠正不合理的养育基本假设以及BPD母亲的自我照顾。在培训前和培训后分别对BPD母亲的压力和抑郁进行了前后测。结果显示,BPD母亲反馈非常好,她们认为培训内容,特别是角色扮演部分十分有用,研究者认定此次培训有效地提高了BPD参与者对养育子女的行为和态度。由于此次样本量较小,研究者建议后续进行更大样本量的研究④Renneberg,B.and Rosenbach,C.,“There is notmuch help for mothers likeme:Parenting Skills for Mothers with Borderline Personality Disorder-a newly developed group training program,”Borderline Personality Disorder&Emotion Dysregulation,vol.3,2016,p.16.。

Mccarthy、Lewis、Bourke和Grenyer的培训项目则是关于BPD母亲的养育干预(Projectair parenting intervention),针对培训效果调查的对象则换成了临床心理医生,该项目旨在提高养育过程中的安全、沟通和关系。培训提供BPD母亲操作手册和案例视频,BPD患者的临床诊疗医生参与观察BPD个体在培训期间的变化。在培训结束后,对临床医生调查该项目是否有利于BPD临床治疗,一共有168名参与此培训项目的医生参与调查,通过对医生的答案进行定性分析后发现,临床医生觉得对BPD个体养育技巧的干预提高了他们对此类人格障碍患者诊疗时的态度、知识和临床技巧,最终有助于边缘型人格障碍的临床治疗。可见,将养育干预纳入BPD诊疗,不仅对BPD的子女有积极影响,同时对BPD个体自身的临床治疗也有帮助⑤Mccarthy,K.L.,Lewis,K.L.,Bourke,M.E.,&Grenyer,B.F.S.,“A new intervention for people with borderline personality disorder who are also parents:a pilot study of clinician acceptability,”Borderline Personality Disorder&Emotion Dysregulation,vol.3,2016,p.10.。

(二)养育子女带给BPD母亲的正性鼓励和自救希望

虽已有大量研究证明,BPD个体的子女患有BPD症状或其他精神疾病的可能性和健康母亲的子女相比几率较高,然而,并非所有BPD个体的子女都会患上心理疾病①Glickauf-Hughes,C.and Mehlman,E.,“Non-borderline patients with mothers who manifest borderline pathology,”British Journal ofPsychotherapy,vol.14,1998,pp.294-302.。Bartsch等人的研究发现了一个特别的结论:有些临床医生认为,并非所有BPD父母亲都会遇到养育困难,有些BPD父母具有适应性的养育能力,他们可以做到很好地养育后代。虽然养育子女给BPD母亲带来了很多压力和挑战,然而,母亲患边缘型人格障碍并非对养育下一代造成完全负面的影响,有些母亲会将养育子女作为一次新生的机会,养育后代更给她们带来了正性鼓励②Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“Borderline personality disorder and parenting:clinician perspectives,”Advances in Mental Health,vol.13,2015a,pp.113-126.。Bartsch等人的研究就得出了养育子女带给BPD母亲的奖赏,其中包括:提高了个人幸福感,让她们有机会对子女进行教育和引导,给了她们动力去更好地提高自己的行为,可以让她们通过孩子的眼睛看待世界③Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“Understanding the Experience of Parents with a diagnosis of borderline personality disorder,”Australian Psychologist,vol.51,2016,pp.472-480.。

除了接受专业心理治疗的帮助外,BPD母亲若具有积极的自救意识,比如积极主动地寻求帮助,则可化被动等待为主动解决。但很多时候,BPD母亲的自救意识由于现实条件的限制,并未得以成功实施。Bartsch等人对BPD父母的调查发现,他们认为在养育支持方面没有得到足够的社会支持,具体包括:对心理疾病的诊断和治疗不足,对自身病情的耻感,不合适的养育服务,对政府机构的负性体验。可见若社会对这一特殊群体提供足够和有效的社会支持,社会能以平和、非歧视的态度接纳和对待他们,让他们不必担心病情被人知晓的尴尬,他们主动寻求帮助的动机将会得以提升。

同时,若BPD母亲具有反思能力,积极参与心理治疗,在孩子面前能很好地控制自己,有鉴别孩子需求的能力,同时个人素质较高(如智商较高、某些情境下能适应良好)等这些特质都可保护孩子免受其负面伤害④Bartsch,D.R.,Roberts,R.M.,Davies,M.,&Proeve,M.,“The impact of parental diagnosis of borderline personality disorder on offspring:learning from clinical practice,”Personality&Mental Health,vol.9,2015b,pp.33-43.。可见,BPD母亲若自学足够的自省和自控技巧,在自己的病情发作时,能采取一些技巧性的应对策略,那么也将大大降低对子女的负面伤害。Mccarthy等的研究提供给BPD母亲的操作手册对母亲自救就很有参考价值:若BPD母亲在情绪失控、有自伤倾向时,应避免将自伤行为暴露给子女,而应先安排子女从事一些他们感兴趣的活动,如观看卡通片,母亲则趁此做一些自我关怀活动,如自我拥抱,洗一个热水澡,待情绪平复后再回到孩子身边,陪他们一起游戏或观看电视;当BPD母亲陷入往日不好的回忆时,子女此时欲寻求安慰和拥抱,或许会激起其童年未被自己母亲很好安慰的负性回忆,但她若能先不去管这些负性回忆,将它们先放置一旁,而是选择拥抱子女,陪他们玩耍,这样不仅促进了母子间的亲密联结,同时正性亲子关系的记忆将逐渐取代负性回忆;BPD母亲在卷入被抛弃感时,不应要求子女放弃他们的活动(如上学或和同伴玩耍)陪同自己,而应将子女送去参加他们自己的活动,母亲再去寻求其他社会支持,如心理医生、社区支持,等等⑤Mccarthy,K.L.,Lewis,K.L.,Bourke,M.E.,&Grenyer,B.F.S.,“A new intervention for people with borderline personality disorder who are also parents:a pilot study of clinician acceptability,”Borderline Personality Disorder&Emotion Dysregulation,vol.3,2016,p.10.。BPD母亲应意识到,要试着去做一个“更好的”母亲,而不是陷入“完美的”母亲的焦虑中为难自己。虽然这些母亲们“生病”了,但这并不等同于她们不能成为一个好的母亲。

根据以上近年来的实证研究得出,对BPD母亲养育方式进行干预,无论从BPD个体,还是临床医生的角度得到的反馈都是积极的。然而目前尚未有确认有效的针对BPD母亲养育方式的治疗方案推广实施①Stepp,S.D.,Whalen,D.J.,Pilkonis,P.A.,Hipwell,A.E.,&Levine,M.D.,“Children of mothers with borderline personality disorder:identifying parenting behaviors as potential targets for intervention,”Personality Disorders,vol.3,2012,pp.76-91.。BPD是一种严重的以不良的人际互动模式为主要特征的心理疾病。而在养育子女过程中,良性的亲子沟通对孩子的心理成长是十分关键的,因此仅对BPD母亲的养育方式进行干预是不够的,由于BPD母亲在心智化能力、情绪识别能力和依恋模式上综合地对孩子的心理健康造成了负面影响,因此建议在诊治母亲的BPD病症时,重点针对心智能力、情绪识别和依恋模式进行治疗;同时,建议将养育干预纳入常规BPD的诊疗中,由此不仅BPD母亲自身的心理状态会变得越发健康,同时她们会对正确养育有更多的自我意识,也会在治疗和养育过程中提高自我反思的意识,因此改变的不仅仅是BPD症状和养育技巧,还有BPD母亲的内在观念,因而对孩子心理健康成长的保护也就更长久有效。

六、研究小结及未来研究展望

边缘型人格障碍是一种严重且很难治愈的心理疾病,BPD女性患者具有不稳定的人格特征,人际和情绪上的诸多不稳定因素决定了她们在抚养子女时面临着相较健康母亲更大的心理压力和更多的养育困难。经过总结近五年内的实证研究文献,BPD母亲在诸多方面(如心智能力降低、情绪识别障碍、紊乱型的依恋)有较高几率对子女的成长造成负面影响,她们的子女面临传承母亲BPD或罹患其他心理疾病的高风险,因此,重视BPD母亲的心理治疗,研究更有效的BPD母亲养育子女的干预治疗手段,对于维护未成年人心理健康具有十分重要的意义。基于BPD个体自身的认知、情感及社会适应性与健康人群相比较低,BPD女性在青少年时期更易发生无计划的早孕行为,因此若能在青少年时期对在学校就读的女生统一组织一次全面性的心理健康检查,对于发现有BPD症状的少女及时进行心理干预和治疗,那么BPD少女怀孕事件的几率将大为降低;同时,针对患有BPD且主动寻求心理治疗的女性开展心理治疗,建议其将孕育子女计划推后,待心理医生评估心理状态合格后再实施妊娠计划,在心理状态较为健康的状态下,年轻母亲抚养的子女的心理状况不良几率就会下降很多。另外,政府若能提供必要且人性化的养育支持服务,使已患BPD的母亲不必担心自己的病情被人知晓的尴尬,同时也不必担忧因自身心理状态的不合格而被剥夺抚养权,那么BPD女性诉诸社会机构支持的几率将会提高,对于寻求社会支持的BPD女性,政府机构除了提供必要的养育支持外,将养育干预纳入BPD治疗方案,在笔者看来是十分有价值的。因为它不仅有利于BPD的临床诊疗,同时也能提高BPD母亲养育方面的自我意识。

目前国内外关于将养育干预纳入BPD治疗方面的实证研究仍旧较少,建议开展更多这方面的实证研究,同时在研究过程中注重纵向追踪研究,研究从BPD母亲怀孕起至其子女青少年时期,BPD母亲养育干预和BPD症状诊疗过程中子女的心理成长变化,同时设立仅针对BPD症状治疗的对照组和健康控制组,从而为“养育干预纳入BPD治疗”提供更有说服力的研究证明。同时相应地开展更多养育干预方案有效性的研究,从而尽快将成功的养育干预方案确定并实施推广开来。

纵观近五年的研究发现,BPD母亲对养育子女的影响和对其干预的总体研究量相较心理学其他领域仍然较少,同时此领域的研究仍有一些现实存在并难以克服的问题,比如研究难以征集到较大的样本量,缺乏BPD父亲的研究等。除此之外,结合中国的国情,笔者还发现了一些此研究领域的不足之处:

第一,在BPD母亲对子女影响因素领域,尤其是情绪识别对子女心理健康影响方面的研究更多地测量和证实了BPD母亲负性影响因素,却较少对子女做同等比例的测量。比如,通过测评母亲的情绪识别能力,研究得出了BPD母亲在养育子女时具有较低的情绪识别能力,然而却没有相应地测量孩子的状态,比如在BPD母亲的影响下,孩子的情绪管理能力或其他心理状态如何?是否也和母亲一样具有较差的情绪识别能力呢?因而相应缺乏BPD母亲对子女心理健康影响的说服力。

第二,针对养育干预手段的研究结论还需要更多实践检验。很多学者已通过调查和定性研究总结了BPD患者本人及临床诊疗医生对养育的积极干预治疗手段,有些学者还专门针对BPD母亲做了心理知识和养育技巧的培训,虽然研究证实养育干预和培训结果都是积极的,然而,目前还未有真正有效的养育干预手段纳入BPD的心理治疗加以实施和推广开来。

第三,相较国外,中国在这方面的研究还比较落后,笔者通过查阅知网中文数据库文献发现,国内目前针对边缘型人格障碍所做的研究多针对已患边缘人格障碍人群现状如病理、人格特点等方面的研究,或追溯BPD患者的成因,亦有少量针对BPD患者的干预治疗研究,针对BPD母亲及子女所做的研究还没有。然而这块鲜有人踏足的领域,在笔者看来并不是无价值的领域,国内学者对边缘型人格障碍患病率的调查已经表明,BPD在中国有着不低的患病率,也有研究表明女性群体较男性有着更高的患病率。由此可推测,在中国应有很多未经诊断的BPD女性患者,她们在当上母亲后在养育子女方面势必存在诸多问题。BPD母亲的人格特质和不良养育方式对其子女的性格、社会适应性都更易产生负面的影响,孩子因此形成的性格缺陷、人格障碍或其他心理疾病,会阻碍个体的健康成长,削减创造力和对社会的贡献度,这不仅对当事人是不幸的,对整个国家的影响也是负面的,因此应当予以足够的重视并开展这方面的研究。