苏云霞，于莉莉

按病种付费是目前国际上公认的相对科学、合 理的医疗费用支付方式，是指通过统一的疾病诊断，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该结算标准及住院人次向医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化的一种结算方式［1］。这种收费方式在世界上很多国家医疗机构都已经进行了不同程度地实行，比如美国、澳大利亚、新加坡、俄罗斯、日本、英国、法国等国家［2］。我国公立医疗机构按病种收费目前还处于试验阶段。

2017年12月25日山东省物价局印发了《关于驻济省（部）属公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》［鲁价格二发（2017）137号］，决定在驻济省（部）属公立医疗机构实行按病种收费改革。该文选取笔者所在医院2013年—2018年主要诊断为阑尾炎的出院病例，分析该院在按病种收费条件下对当前医院盈亏的影响，并针对存在的疾病分类质量问题提出改进措施。

1 资料与方法

1.1 研究资料资料来源于笔者所在医院信息系统数据库，研究病例为出院时间为2013年1月1日—2018年12月31日的病例共275 584份。

1.2 研究方法将数据库中的患者住院主记录、诊断记录、诊断分类记录、手术记录等表格通过“患者ID”“住院次数”字段进行关联，以出院时间为“2013年1月1日—2018年12月31日”、诊断类型为“主要诊断”、诊断序号为“1”，分别按照主要诊断名称、主要诊断编码、病理诊断编码等作为检索条件进行数据提取，提取的数据包括出院患者的患者ID、住院次数、住院天数、主要诊断名称、诊断编码、手术名称、病理诊断、治疗结果、总费用等信息。然后利用数字化病案浏览软件逐份查阅每份病例的“病理图文诊断报告单”，以查询每份病案诊断编码的准确性。该院疾病诊断编码是根据国际疾病分类（ICD-10）编码进行分类编码的。

按照《驻济省（部）属公立医疗机构病种价格表》中的规定，如果主要诊断为“急性单纯性阑尾炎”，手术名称为“阑尾切除术”时价格为8300元；主要诊断为“急性单纯性阑尾炎”，手术名称为“经腹腔镜阑尾切除术”时价格为10 000元。本文按照该院所使用的部队统一下发的疾病编码“K35．901”调取“急性单纯性阑尾炎”病例，分别比较所调取病例按病种付费与实际费用之间的差异以及病例疾病分类的准确率。最后利用Excel软件对数据进行汇总整理，所有资料真实、可靠。

2 结果

2.1 病例调取

2.1.1 按照主要诊断名称 如果按照病例的主要诊断名称进行数据调取，结果2013年1月1日—2018年12月31日出院的所有病例中，进行过手术且主要诊断名称为“急性单纯性阑尾炎”的病例数为1，但进行过手术且主要诊断名称为 “急性阑尾炎”病例有505例，进行过手术且主要诊断名称为“慢性阑尾炎急性发作”的病例有57例。

2.1.2 按照主要诊断编码 如果按照病例的主要诊断编码调取病例，2013年—2018年主要诊断编码为“K35．901”并且进行过手术的病例有262例。具体诊断编码、手术名称、诊断名称见表1。

表1 按主要诊断编码调取病例

满足主要诊断编码为“K35．901”，手术名称为“阑尾切除术”的有212例，符合“经腹腔镜阑尾切除术”的有“腹腔镜阑尾切除术”“腹腔镜下阑尾切除术”“腹腔镜探查阑尾切除术”三种手术名称共有31例，“剖腹探查、阑尾切除术”“阑尾切除伴引流术”和“阑尾切除术、部分大网膜切除术、剖腹探查术”“腹腔引流术、阑尾切除术”四种手术名称共19例都是除了“阑尾切除术”之外还有其他手术操作。但有规定要求，凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者，均应纳入按病种收费范围，所以符合“阑尾切除术”的有231例，符合“经腹腔镜阑尾切除术”的有31例。

2.1.3 按照病理诊断编码 如果按照病例的病理诊断编码调取病例，2013年—2018年病理诊断编码为“K35．901”并且进行过手术的有108例。其疾病诊断编码、病理诊断编码、手术名称见表2。

表2 按病理诊断编码调取病例

2.2 按病种付费与实际费用分析对按照主要诊断编码调取的262例病例，进一步在数据库“住院主记录”表中调取其按项目收费实际费用为共为2 958 523．43元，收费项目包括了药费、化验费、检查费、治疗费、放射费、手术费、输血费、床位费、护理费及其他所有费用。其中最低费用为1 853．5元，最高为42 252．14元，总费用在10 000元以下的有128例。进一步调取该262例病例的诊断记录表格中的“其他诊断”可知，有21例的诊断记录中包括其他诊断，该21例的住院实际总费用中有15例在10 000元以上，其中有8例在20 000元以上，该21例的总费用为335 947．87元，由于并发症的治疗会影响实际的花费，将包含其他诊断的21例病例除外，其余没有并发症的241例病例的实际总费用为2 622 575．56元。如果按病种付费，该241例的费用将为 212×8300+31×10 000=2 069 600 元，占实际费用的78．91%。 见表3。

表3 按主要诊断编码调取病例的实际费用情况

在按病理诊断编码调取的108例病例中有13例有其他并发症，将并发症的治疗因素排除在外，另外的95例病例按项目实际收费共为1 098 777．59元，按项目收费包括了药费、化验费、检查费、治疗费、放射费、手术费、输血费、床位费、护理费及其他所有费用。如果按病种付费，这95例的费用为77×8300+18×10 000=819 100 元，占实际费用的 74．55%。其中最低费用6088．80元，最高费用为23357．33元。

2.3 编码质量分析按主要诊断编码调取的262份病例，逐份利用数字化病案浏览软件依次察看其“病理图文诊断报告单”，发现按照其实际的病理诊断报告单核对发现有94例编码为“K35．901”是对的，正确率为35．88%。其余168份病例编码错误（表4），6例应该编码为 K35．001（急性化脓性阑尾炎伴穿孔），64例应该编码为K35．105（急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎），21例应该编为K35．902（急性坏疽性阑尾炎），60例应该编为K35．903（急性化脓性阑尾炎），6例应该编为K35．904（急性阑尾炎及阑尾周围炎），9例应该编为K36 02（慢性阑尾炎），2例应该编为K36 03（亚急性阑尾炎）。

表4 主要诊断编码错误情况

将有并发症的21例病例排除在外，其余241例中编码正确的为88例，编码错误的为153例。正确编码的88例编码正确的病例的实际按项目收费总计为961 695．26元，其中有17例是腹腔镜下阑尾切除术，如果采用按病种付费，支付费用71×8 300+17×10 000=759 300 元，占实际费用的 78．95%。

错误编码的153例病例不应该按“急性单纯性阑尾炎”收费，但由于编码的错误，如果按照编码提取病例，它将被提取出来按照病种付费。该153例病例的实际费用为1 639 880．3元，其中有13例是腹腔镜下阑尾切除术，所以如果按病种支付费用为140×8 300+13×10 000=1 292 000（元），对医院来说损失 1 639 880．3-1 292 000=347 880．3 元。

3 讨论

按病种付费是按疾病编码提取病例，所以疾病编码的准确性是病种付费准确的关键，无论对医院还是支付机构都很关注支付的准确性。从调取的2013 年—2018年主要诊断编码为“K35．901”急诊单纯性阑尾炎的262例病例中，编码准确的有94例，其余168例病例编码与病理报告结论不符合，有64例应编码为“K35．105”，占比最高。这对按病种付费支付方式开展形成了很大的障碍，即使开展也无法保证金额支付的准确性，对医院和医疗机构影响巨大。通过前面数据调取发现的主要问题及建议如下。

3.1 医师主要诊断描述不精确从前面的结果中已看到，2013年—2018年出院的病例中，主要诊断名称为 “急性阑尾炎”病例有505例。实际上急性阑尾炎是一个较为模糊的名称，不够精确。急性阑尾炎再进一步细分，可以进一步分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎等，医师所书写的诊断名称不能准确对应疾病分类，造成无法用诊断名称调取病例。所以医师也应加强疾病分类的学习，认真选择主要诊断名称，提高病案的质量［3］。

3.2 诊断名称与编码不一致因为医师诊断名称选择的模糊和不精确，所以如果只按照诊断名称进行编码将造成很多疾病编码无法特指，编码不准确。所以病案编码人员在编码时要求通篇阅读病案，根据疾病的描述以及病理报告等信息辅助进行疾病编码，这就造成编码人员实际的疾病编码与医师原有的诊断名称不一致。很多单位要求编码人员在编码时如果发现疾病名称错误或选择不恰当时与医师沟通进行修改，但是很多医师由于工作忙或对编码的不了解，不能够配合编码人员的工作，阻碍诊断名称的修改。也有医院要求编码人员编码准确即可，不修改医师的疾病诊断名称。未来不管是为病历质量，还是按病种付费要求，不论是医院还是病患，都应减少或避免诊断名称与编码的不一致病例。

3.3 编码人员专业素养及责任心问题很多编码人员缺乏相应的医学知识，对医学专业知识的缺乏是导致疾病编码错误率高的主要原因［4］。因为医学上各种疾病都有很多的细分，编码人员要想精确编码必须对疾病以及疾病的详细分类有较为专业的了解，才能根据病案描述进行准确编码。有些编码人员专业素养不够，责任心缺乏，不愿与医师进行沟通学习，不负责任的随意选择编码，造成疾病编码质量不高。直接造成数据统计结果的不准确，也使得实施按病种付费的支付方式时病例选择的不准确，无论是给患者还是医院和支付机构都带来了无法挽回的损失。

3.4 其他医疗管理问题由于医疗设备故障或医院管理等问题，很多医院在实际运行中会出现病理报告单返回滞后，或病案信息书写错误等情况。当编码人员在初次编码时没有看到病理报告，只能根据医师诊断进行编码，当病理报告返回时，编码人员没有根据病理进行校对原有的诊断编码，造成疾病编码与病理报告单不一致。现在大部分医院工作任务重，编码人员少。要想准确编码，需要编码人员通篇详细查阅病历，真正区分不同疾病细节才能提高编码准确率。而实际工作中人员不足，任务量大无法给予编码人员足够的时间仔细通篇阅读病历，所以无法做到编码的高准确率。

按病种付费工作是一项关系医院各个管理及业务部门、涉及各类人员的系统性工作，要使得此项工作在医院内卓有成效的展开，需要领导层的高度重视和投入，需要各业务部门的支持和通力合作，需要高质量的病案资源库做基础。这就要求不断加强编码人员与医师的交流，不断加强医疗质量的监控，注重可持续的专业培训［5］和知识传承，并借助信息化手段实施智能化的应用和管理。