王 倩

气管插管是机械通气必不可少的通道，在ICU危重患者中应用较多。经口气管插管使患者口腔处于持续性开放状态，唾液分泌减少，免疫功能下降，加之药物、基础疾病等的作用，患者口腔黏膜干燥，局部黏膜屏障受损，口腔自净能力下降，可造成口腔内病原微生物繁殖聚积［1］。尤其对于紧急气管插管患者，或口腔卫生状况不佳者，牙菌斑中致病微生物可能导致继发口腔感染。定植于口咽部的细菌还可能误吸入肺，引发肺部感染［2］。因此，加强对ICU经口气管插管患者的口腔护理，对于降低重症患者死亡风险，改善预后具有重要意义。文献研究显示，Bass刷牙法与普通刷牙法相比，对牙菌斑的清除效果更为显著，在国际上备受推崇。该研究对ICU经口气管插管患者实施基于Bass刷牙法的精细化口腔护理，取得了满意的成效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年1月—2019年1月笔者所在医院80例ICU经口气管插管患者，采用随机数字表法分为观察组、对照组各40例。纳入标准：（1）入住该院ICU病房，经口气管插管行机械通气，且预计机械通气时间96 h以上者；（2）年龄18岁以上者；（3）口内存在自然生长的牙齿者；（4）家属对该研究知情同意者。排除标准：（1）48 h内重复气管插管者；（2）存在颌面外伤或已明确肺部感染者；（3）合并口腔感染、口腔溃疡者；（4）对体位有特殊要求的患者；（5）可预测死亡者；（6）有精神疾病史者；（7）存在严重的出凝血功能障碍者。两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可比性，见表1。

1.2 方法对照组患者实施常规护理：严格消毒隔离；采用一次性呼吸回路，湿化器加热进行湿化，呼吸回路每周更换2次，及时倾倒冷凝水，湿化水每日更换；保持气道通畅，定时评估患者是否有吸痰指征，按需吸痰；采用0．12%复方氯己定含漱液与棉球清洁患者口腔。

观察组患者实施基于Bass刷牙法的精细化口腔护理：（1）清除鼻腔、口腔内分泌物以及气管内痰液；床头抬高30°，头朝向一侧，监测气囊压力，调节至25～30 cmH2O。（2）双人配合操作，其中一人负责将管道固定好；另一人在口咽部以及声门下分泌物清理干净之后，将固定气管插管的固定带松解开，采用Bass刷牙法：手握牙刷柄，刷毛朝牙根方向略微旋转（上颌朝上、下颌朝下），牙刷侧方，刷毛朝向牙龈沟，刷头平行于颌面，刷毛与牙面长轴呈45°左右。避免刷毛弯曲，轻度施压，刷毛靠近牙龈沟，水平方向轻柔颤动，适度施压，刷毛端勿离开牙龈沟，对牙龈沟进行彻底清扫，缓慢转动手腕，使刷毛端抵达牙面与牙龈。部分刷毛在牙临间区对牙间隙进行清扫，3颗牙为1组，每组牙反复刷8次，牙刷移动至邻间隙后有重叠的放置。刷咀嚼面时，刷毛与牙合面紧贴，毛端深入裂沟，前后做短距离颤动。刷牙顺序为先左后右，先上后下，先外后里，最后为上下前牙舌侧。（3）刷牙后，采用注射器抽取氯己定漱口水，经口腔缓慢注入，对口腔内部各个部位进行彻底冲洗。为了避免漱口水误吸，冲洗时采用负压吸引式牙刷，放置在低位进行吸引；气管插管首先移动至近端，对远端进行清洁，再采用相同的方法清洁近端，同时对舌面、颊面、软腭、气管插管进行清洁；如有必要，应用吸痰管再次进行口咽部以及气道吸引；最后，唇部涂抹润唇膏，重新对气管插管进行固定，检查气囊压力，维持在5~30 cmH2O。

1.3 观察指标（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率［3］：体温升高，超过 38 ℃；白细胞计数超出 10.0×109/L；气管内有脓性分泌物，细菌培养（+）；机械通气期间动脉血氧分压（PaO2）降低且原因不明，且动脉氧分压与吸入氧浓度比（PaO2/FiO2）降低30%以上；X线胸片提示渗出性病灶。上述5项出现2项或以上即刻判定为VAP。分别于干预后3 d、5 d采集血标本、留取痰培养，以及床边X线检查。（2）Beck口腔评分［4］：分别从口唇、牙龈与口腔黏膜、牙齿、舌头、唾液方面对患者口腔整体情况进行评分，评分细则见表2。总分5分以内提示未存在口腔功能紊乱；总分6~10分提示存在轻微功能紊乱；总分11~15分提示中度功能紊乱；总分16~20分提示重度功能紊乱。（3）口腔异味评价［5］：采用鼻闻法对口腔异味程度进行评价。与患者面对面，距离10 cm左右，感受患者呼气口臭程度。无口臭计0分；口臭若隐若现计1分；口臭轻微但可清楚闻到计2分；中等程度口臭计3分；强烈口臭计4分；恶臭计5分。 （4）牙菌斑评估［6］：采用棉签蘸取 2%碱性品红，对牙面进行涂抹染色，全口染色后停留1 min，冲洗口腔后牙面上存留的着色斑点即为菌斑。菌斑指数采用0~5分值计分：牙面无菌斑计0分；牙颈龈缘存在点状菌斑计1分；牙颈菌斑宽度不超过1 mm计2分；菌斑着色带超过1 mm，但覆盖区域在牙冠颈的1/3以内计3分；菌斑覆盖亚冠1/3~2/3，计4分；菌斑覆盖亚冠2/3以上，计5分。

1.4 数据分析采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以s）表示，组间比较采用 t检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组患者基本临床资料比较（n=40）

2 结果

2.1 两组患者VAP发生情况比较观察组患者拔除口插管前VAP发生率为7.50%（3/40），低于对照组的 25.0%（10/40），差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.034）。

表2 Beck口腔评分

2.2 两组患者Beck口腔评分比较两组患者干预第1天Beck口腔评分差异无统计学意义（P＞0．05），观察组患者干预第3天、第5天Beck口腔评分均低于对照组（P＜0．05），见表 3。

表3 两组患者Beck口腔评分比较s，n=40，分）

表3 两组患者Beck口腔评分比较s，n=40，分）

组别 第1天 第3天 第5天观察组 16．50±1．63 13．43±1．93 10．87±1．18对照组 16．06±2．06 14．96±1．82 13．09±1．69 t 值 1．059 3．648 6．812 P 值 0．293 0．001 0．000

2.3 两组患者口腔异味评分比较两组患者干预第1天口腔异味评分差异无统计学意义 （P＞0．05），观察组患者干预第3天、干预第5天口腔异味评分均低于对照组（P＜0．05），见表 4。

表4 两组患者口腔异味评分比较s，n=40，分）

表4 两组患者口腔异味评分比较s，n=40，分）

组别 第1天 第3天 第5天观察组 1．28±0．35 1．69±0．32 2．05±0．36对照组 1．36±0．37 2．18±0．49 3．07±0．52 t 值 0．993 5．295 10．200 P 值 0．324 0．000 0．000

2.4 两组患者牙菌斑评分比较两组患者干预第1 天牙菌斑评分差异无统计学意义（P＞0．05），观察组患者干预第3天、干预第5天牙菌斑评分均低于对照组（P＜0．05），见表 5。

表5 两组患者牙菌斑评分比较s，n=40，分）

表5 两组患者牙菌斑评分比较s，n=40，分）

组别 第1天 第3天 第5天观察组 3．47±0．54 2．53±0．41 1．60±0．37对照组 3．63±0．57 3．21±0．33 2．82±0．49 t 值 1．289 8．171 12．567 P 值 0．201 0．000 0．000

3 讨论

ICU气管插管患者无法进行自行漱口、刷牙等口腔清洁，且由于疾病造成免疫力低下，尤其昏迷患者吞咽功能障碍造成痰液、唾液在口腔中积聚，而经口插管后，口腔处于持续性开放状态，使口腔黏膜屏障功能以及自净作用降低，进而细菌在口腔中大量繁殖。基于此，在气管插管患者人工气道管理中，口腔护理是一项重要内容。对气经口气管插管患者实施精细化口腔护理，不仅可降低气管插管对气道、口咽部的损伤，还有助于维持口腔清洁，改善口腔状况［7］。

精细化护理将以人为本作为护理理念，提高护士的服务观念与专业素养，其核心为将护理工作明确化、具体化，强调细节干预，确保护理措施有效落实［8］。通过工作量标准化、细化，确保护理工作中有章可循，控制风险。在日常护理工作中，国内对于ICU经口气管插管患者的口腔护理方法多样，其中氯己定溶液冲洗或口腔擦拭是应用最广泛的方案之一［9］。冲洗法可将口腔各处乃至深部的污垢清洗并排出，但残留的护理液以及未洗净的呼吸道分泌物仍可能通过口咽下漏［10］；棉球擦拭可将插管管壁、齿龈槽以及牙间隙擦拭干净，但对于颊黏膜皱襞死角分泌物、牙菌斑则无法彻底有效清除，且棉球擦拭费时费力，增加了护士的工作量。同时，棉球未拧干可能造成误吸呛咳，止血钳未严密包裹可能损伤患者口腔黏膜，且棉絮残留口腔也可造成潜在危险。

对于ICU气管插管患者，刷牙清洁口腔是清除牙菌斑最有效的措施。美国气管插管口腔护理指南中建议至少采用成人或小儿软毛牙刷刷牙2次/d［11］。Beck口腔评分系统也强调了对口腔功能紊乱的患者，牙刷刷牙具有重要意义［12］。Bass刷牙法区别于棉球擦拭以及传统刷牙法，摩擦性更佳，对于牙齿中的软垢可更有效清理，刷牙后配合氯己定含漱液对口腔黏膜与牙面进行持续冲洗，可有助于清除气管壁、口咽部的细菌，减少口腔异味，也避免了棉絮残留等风险［13］。

该研究结果显示，观察组患者拔除口插管前VAP发生率低于对照组，且干预第3天、干预第5天Beck口腔评分、口腔异味评分、牙菌斑评分均较对照组改善更为显著，提示基于Bass刷牙法的精细化口腔护理可有助于清除牙菌斑与口腔异味，改善患者口腔状况，降低VAP发生风险。本研究采用负压吸引式牙刷，由软质的牙刷刷头和可调式刷柄组成，牙刷的锯齿状结构可吻合牙齿咀嚼面，可贴近口腔各个部位，在口腔中灵活刷洗，有效清除附着于牙齿的牙菌斑与牙缝污垢［14］；中空的刷柄末端可连接负压，可控制抽吸，配合氯己定对口腔进行冲洗，及时吸引掉刷下的牙菌斑。气道和口咽部定植菌移行感染是导致VAP发生的主要危险因素之一［15］。口咽分泌物中存在的病原菌沿气道下行，可增加肺部感染风险。牙菌斑是病原菌定植的重要部位，单纯的口腔擦拭或冲洗难以彻底清洁口咽区等特殊部位，无法将牙菌斑彻底去除，Bass刷牙法可有效解决这一问题［16］。采用 Bass刷牙法，刷毛和牙龈、牙面充分接触，牙刷左右水平颤动，更易于清除牙菌斑与龈沟；竖式刷牙法可清除牙面菌斑，但对龈沟菌斑清除有限［17］。且Bass刷牙法克服了拉锯式横刷对牙龈与牙颈部的伤害，同时还具备横刷牙法清洁力强的优势［18］。

综上所述，基于Bass刷牙法的精细化口腔护理可有效清除牙菌斑与口腔异味，改善ICU经口气管插管患者的口腔状况，减少肺部感染的发生风险。但由于时间与条件限制，该研究尚无大样本进行对照，难免存在偏倚，且观察时间仅为5 d，未实施长期全方位系统观察，对其长期干预的临床效果尚需进一步观察。