邓良蓉，陈 勇

近年来，青年冠心病患者逐渐增加，部分甚至发生猝死，对青年冠心病的早期发现及治疗可减少猝死等不良心脏事件的发生。运动平板实验在冠心病的早期诊断中起重要作用，因其无创性及经济可行性的特点，运动平板实验常作为评估冠状动脉缺血性病变的首选方法。为更好地指导临床，避免漏诊或误诊，现将1例青年男性运动平板试验采用BRUCE方案后诱发心电图ST段显著弓背向上抬高型冠心病报告如下。

1 病例资料

患者，汉族，男，28 岁，身高 1．70 m，体重 85 kg。1周前现剧烈运动后出现心前区隐痛，偶伴双上肢麻木，左上肢较明显，休息2～3 min后症状有所缓解，无明显胸闷、气喘，无大汗，无黑瞢及视物不清，无恶心、呕吐、腹部不适等。患者为进一步治疗至笔者所在医院门诊，采用BRUCE方案进行亚极量运动试验，预计最大目标心率为192 bpm。静息卧位12导联心电图示窦性心律，无ST-T改变 （图1），运动至 2′04″时 V2-V6 ST 段显著抬高≥0．20 mV（图2a），此时患者诉心前区胸闷不适，伴气喘、大汗，立即中止运动卧床休息，即测血压为210/115 mmHg，立即予硝酸甘油0．5 mg舌下含服，同时立即启动院内绿色通道患者转运程序。恢复至0′07″时，ST段呈弓背型抬高≥ 0．20 mV（图 2b），恢复至 0′56″时，抬高的ST段逐渐下降（图2c），随即行12导联卧位心电图检查（图3），患者心前区不适症状较前明显缓解，拟以“冠状动脉粥样硬化心脏病，急性冠脉综合征”收入院。既往有吸烟史3年，约6支/d。入院后查体：呼吸20次/min，血压122/80 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率87次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理发射未引出。辅助检查：胸片、超声心动图未见异常；运动平板示：胸前导联ST段明显弓背向上抬高。实验室检查：血尿常规、凝血功能、D-二聚体、乙肝五项、甲状腺功能、肝肾功能、糖化血红蛋白未见异常，急诊生化示：谷丙转氨酶63 U/L余项未见明显异常， 三酰甘油 （TG）：1．97 mmol/L， 总胆固醇（CHO）：8．48 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）：0．97 mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）：6．24 mmol/L，肌钙蛋白：0．73 ng/mL（阴性）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，硝酸酯类扩冠，他汀类药物调节血脂及对症支持治疗。次日行冠状动脉造影（CAG）明确引起冠状动脉急性缺血症状及心电图变化的原因，以TIG造影管行选择性冠状动脉造影示：左主干正常，前降支中段90%～95%节段性狭窄，远端血流TIMI3级，回旋支OM1狭窄60%，远端血流TIMI3级。右冠后降支70%狭窄，远端血流TIMI3级（如图4和图5a）。向患者及其家属交待病情后行冠状动脉支架植入术（PCI），在前降支中段植入 Resolute 3．0＊18 mm支架，远端血流TIMI3级（如图5b）。术后冠心病二级预防用药，他汀类药物加量强化降脂作用，术后第5天复查血常规、肝肾功及生化指标正常，肌钙蛋白 I 0．86 ng/ml（阴性），患者症状好转，病情平稳后出院。

2 讨论

该例患者为青年男性，BMI偏高（29．41），有吸烟史3年，实验室检查示血脂偏高，此为冠心病危险因素，根据冠状动脉造影结果，患者诊断冠心病明确。因此，随着生活水平的提高，不良的生活方式如吸烟、缺乏运动，体重超标等，使冠心病危及的人群越来越年轻化，故考虑选择一种无创经济快速便捷的早期检查手段日趋重要。

图1 静息心电图

图3 运动后卧位心电图

图4 回旋支与后降支造影结果

图5 前降支PCI术前后

此外，因冠状动脉血管有强大的代偿能力，大多冠心病患者在静息状态下的心肌耗氧量较少，冠状动脉血流尚可满足心肌对氧的需求，可不出现心绞痛或心电图无明显异常，甚至严重的冠状动脉狭窄者，静息时的心电图也可以正常。该案例青年男性静息时心电图无异常，运动后出现ST段明显的弓背向上抬高≥0．20 mV，并有相应症状出现，亚极量平板运动试验阳性，早期成功的诊断了冠心病，使患者得到积极有效的治疗，避免发生急性心肌梗死或心脏恶性事件。

冠状动脉造影（CAG）是目前医疗水平诊断冠心病的金标准，但其有创性及相对高额的费用，且可能出现如动脉壁刮伤、血肿、感染及动脉瘤等术后相关并发症，所以并不是所有的患者均能接受这种检查方式。单纯CAG检查对冠状动脉临界病变患者没有很好的评估能力，需要借助进一步的检测进行识别［1］。所以与CAG相比较而言，运动平板试验有无创、经济、操作简便、相对安全及可重复等优点［2］，能很好地评估微血管缺血病变等的优势，且该检查能被大众很好的接受认可，使用率高，其将在未来辅助诊断冠心病扮演着更重要的角色。