王慧敏

（杭州市拱墅区拱宸桥街道社区卫生服务中心全科 浙江 杭州 310015）

慢性病是临床上的常见病、多发病，包括多种疾病类型，比如高血压、糖尿病以及冠心病等，具有病程长、并发症多、迁延不愈的特点，不仅危害患者健康，还降低了患者的生活质量[1]。当前在治疗慢性病时，药物是首选的一种方法，但是因为大部分患者年龄较大，其缺乏疾病知识，依从性不高，不按照医嘱要求服药，无法获得满意效果[2]。因此，本文对随访工作在社区重点慢性病管理中的临床运用价值进行了探讨，如下报道。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选择社区医院2016 年10 月—2019 年12 月期间收治的慢性病患者340例为研究对象，年龄55～80岁，平均（66.5±10.7）岁，其中150 例为女性、190 例为男性，疾病类型：105 例为糖尿病、235 例为高血压。

1.2 方法

1.2.1 分级随访 根据高血压患者的全年血压控制情况，对其进行分级管理，其中三级管理为每个月进行1 次随访；二级管理为每2 个月进行1 次随访；一级管理则为每3 个月进行1 次随访。对于糖尿病患者，则运用强化管理和常规管理，其中前者每个月进行1 次随访，主要针对有并发症和血糖控制较差的患者；而后者则每3 个月进行1 次随访，并且针对无并发症、血糖控制达标的患者。

1.2.2 随访方式 通常情况下，随访方式可以分为四种，分别是电话随访、上门家庭随访、蹲点随访以及门诊随访，其中电话随访主要针对无法前往蹲点参与随访或定期去医院就诊的患者，社区医师通过打电话的形式，对患者情况进行询问，并且告知其定期就诊；上门家庭随访则针对行动不便的患者；蹲点随访主要指社区责任医师每月到社区居委会指定或提供的固定服务点、场所给予患者随访服务；而门诊随访则指的是就诊期间，对患者的病情进行了解，并且给予健康指导和干预。

1.2.3 随访内容 对于不同疾病类型的患者，其随访内容也存在着一定的区别，具体如下：①糖尿病患者。包括生活方式的改变、糖化血红蛋白（HbAlc）、餐后2h 血糖（2hPBG）、空腹血糖（FBG）以及血糖控制率等；②高血压患者。包括生活方式的改变、管理级别、危险度分层以及血压控制情况等。

1.2.4 随访项目 随访的具体项目如下：①对近期患者的血糖、血压控制情况进行监测、分析，及时对患者的电子健康档案信息进行更新；②对药物的使用情况和不良反应进行了解，对药物治疗效果进行评价，及时对治疗方案进行调整，使患者的治疗依从性提高；③将每位患者的暴露危险因素和生活方式作为基本依据，给予针对性健康行为指导；④定期对患者的遵医情况进行了解，对不遵医嘱的原因进行分析，并且及时进行调整。

1.2.5 随访目标 通过对随访进行规范化管理，促进“三降三升”目标的实现，其中三降主要指的是血脂、血糖以及血压指标下降；分级管理级别下降；致残率、死亡率以及发病率下降；而三升则指的是提高控制率、治疗率以及知晓率；提高患者对医嘱的依从性；提高健康的生活方式。

1.3 观察指标

观察以下指标：①生活方式。包括定期遵医行为、运动、饮酒以及吸烟等；②血糖指标，包括HbAlc、2hPG 以及FBG；③血脂水平。包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油以及总胆固醇；④血压控制情况，其中全年血压＜140/90mmHg 的时间＜6 个月为不良；全年血压＜140/90mmHg 的时间为6 ～9个月为尚可；全年血压＜140/90mmHg 的时间＞9 个月为优良[3]；⑤健康行为。包括服药依从性、低脂饮食、适量运动以及吸烟等。

1.4 统计学分析

由SPSS20.0 软件分析本次研究数据，采用t和χ2检验计量与计数资料比较，以P＜0.05 表示有差异。

2.结果

2.1 糖尿病患者随访结果

2.1.1 随访前后生活方式比较 随访后的定期遵医行为、运动比例高于随访前，且饮酒和吸烟比例低于随访前（P＜0.05），见表1。

表1 两组生活方式对比[n（%）]

2.1.2 血糖指标变化情况 随访后的HbAlc、2hPG 以及FBG水平均低于随访前（P＜0.05），见表2。

表2 两组随访前后血糖水平比较（±s）

表2 两组随访前后血糖水平比较（±s）

时间 例数 HbAlc（%） 2hPG（mmol/L） FBG（mmol/L）随访前 105 7.26±1.08 8.56±1.02 7.08±1.45随访后 105 6.32±0.71 7.13±0.78 5.36±0.88 t 值 9.056 5.873 6.173 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 高血压患者的随访结果

2.2.1 随访前后血脂指标变化情况 随访后的低密度脂蛋白、三酰甘油以及总胆固醇水平均低于随访前，且高密度脂蛋白水平高于随访前（P＜0.05），见表3。

表3 两组血脂指标比较（±s，mmol/L）

表3 两组血脂指标比较（±s，mmol/L）

时间 例数 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 三酰甘油 总胆固醇随访前 235 1.71±0.53 2.68±0.77 1.59±0.56 6.23±2.35随访后 235 2.11±0.65 2.18±0.54 1.41±0.47 5.12±1.08 t 值 7.497 8.564 9.064 5.865 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2.2 血压控制情况比较 与随访前相比，随访后患者的血压控制优良率较高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组随访前后血压控制对比[n（%）]

2.2.3 随访前后健康行为改变情况 随访后的服药依从性、适量运动以及低脂饮食均高于随访前（P＜0.05），且吸烟所占比例低于随访前（P＜0.05），见表5。

表5 两组健康行为改变情况对比[n（%）]

3.讨论

慢性病作为与不良生活方式和行为密切相关的一种疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压以及心血管疾病等，具有病因复杂、病程长的特点，不仅会使患者的幸福感和生活质量降低，在一定程度上还增加了家庭和社会的负担[4]。有文献报道，慢性病的发生与精神因素、缺乏体力活动、膳食不合理、酗酒以及吸烟等因素有关，而这类疾病当前尚无确切预防措施，只能通过控制危险因素来进行预防[5]。在糖尿病、高血压患者治疗期间，及时采取有效措施控制危险因素，不仅可以控制疾病进展，预防并发症，还能使患者的生活质量提高，使社会和家庭负担减轻[6]。通过对社区高血压、糖尿病患者进行规范性的随访管理，并且记录各项指标，在随访人员的指导下，可以改善患者的不良习惯如不合理饮食、吸烟以及饮酒等，使血糖和血脂水平降低，从而确保治疗效果[7]。

综上所述，通过在社区重点慢性病管理中开展随访工作，不仅可以对患者的不良行为方式进行纠正，还可以降低患者的血糖和血糖水平，从而改善患者预后。