马晓敏 祁永芬 张凤琴

（青海省第五人民医院 青海 西宁 810000）

慢性肾功能衰竭属于一种进行性恶化发展的疾病，且发病率逐年上升，流行病学调查显示，中国慢性肾脏病患病率为10%～16%[1]。血液透析虽是慢性肾功能不全的有效治疗手段，但血透患者免疫功能明显降低，长期频繁接受外界侵入性治疗，是医院感染高发人群[2]，发生感染不仅影响治疗效果，更加重经济负担，且严重者常危及生命。Harbarth 等[3]指出至少20%的医院感染是外源性的，是可以预防和控制的。我院处于青藏高原海拔2200m 地区，针对我院2018 年11 月—2019 年11 月血透患者，利用风险评估、PDCA 等进行研究，筛选出血液透析医院感染高危因素并建立科学、高效的适合高原地区的预警与防控体系，减少血透患者医院感染的发生，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月—2019 年11 月在我院接受长期血透治疗的300 例患者为研究对象，采用随机数字法将上述研究对象分为研究组和对照组，研究组153 例，对照组147 例，其中研究组男性85 例，女性68 例；对照组男性87 例，女性60 例，研究组平均年龄（53.17±5.25）岁，对照组平均年龄（54.28±4.72）岁，两组血透患者的临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）长期在我院接受血透治疗且知情同意的患者；（2）无智力及认知障碍者。排除标准：（1）正在接受免疫抑制剂患者；（2）拒接参与本次研究者。研究对象发生研究结果或死亡后自动退出队列。

1.3 诊断标准

医院感染诊断标准参照 2001 版《医院感染诊断标准（试行）》。

1.4 方法

根据风险评估结果，确定高危因素，设立对照组和研究组，观察期结束后根据两组医院感染发生率及护理患者满意度等进行分析、总结后给予集束化感控措施，具体实施如下。

1.4.1 制定风险评估表 基于医疗失效模式与效应分析方法及风险管理的原理，根据我院医院感染特征，利用循证、头脑风暴法建立风险评估小组并制定《医院感染风险评估表》。

1.4.2 识别和确定高危因素 每季度对血液透析中心进行风险评分，根据评分结果及历年血透患者医院感染病例确定高危因素。

1.4.3 对照组在血液透析期间进行常规护理，包括手卫生、清洁消毒隔离措施、环境卫生学监测、多重耐药菌管理及落实其他医院感染防控措施等。

1.4.4 研究组在对照组的基础上针对高危因素给予集束化感控干预，具体如下：

1.4.4.1 人员管理 成立科室感控小组，提升风险管控意识和能力，结合风险评估结果、感染特征等，有针对性的制定防范措施并确保落实。

1.4.4.2 手卫生 及时配备手卫生用品，严格按照《医务人员手卫生规范》执行。

1.4.4.3 严格遵循无菌操作原则 在置管、穿刺及上下机时严格执行无菌操作。

1.4.4.4 落实环境及设备等的清洁擦拭 每日上下机之间进行清洁擦拭，清洁工具分区使用。加强对保洁的清洁擦拭培训，规范擦拭流程，保障清洁消毒效果。

1.4.4.5 工程师每日对水处理系统及透析机进行检测和维护，并定期进行对透析机、管路的消毒。

1.4.4.6 每日进行血透患者体温监测。

1.4.4.7 每月进行医院感染质控考核一次，对质控过程中发现的问题进行反馈，并利用PDCA 管理工具进行整改效果追踪。

1.5 风险应对

根据风险评估识别出血液透析中医院感染高危因素后制定相应的防控措施，并在采取风险应对措施后进行跟踪、监督和效果评价。

1.6 统计学方法

应用SPSS19.0 软件进行统计分析，医院感染危险因素分析采用二分类变量Logistic 多因素回归分析，计数资料以构成比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 对血液透析患者性别、年龄、手术、免疫抑制剂、动静脉插管、肿瘤、糖尿病、高血压、长期卧床、抗菌药物、泌尿道插管进行单因素分析，其中年龄、动静脉插管、肿瘤、糖尿病、长期卧床及泌尿道插管差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 医院感染单因素分析

2.2 按照单因素分析结果对血液透析医院感染危险因素进行logistic 回归分析

结果显示，年龄＞60 岁、动静脉插管、肿瘤、糖尿病、长期卧床为显著危险因素，见表2。

表2 医院感染危险因素logistic 回归分析

2.3 医院感染率比较

研究组发生院内感染病例5 例，医院感染发生率为3.27%，对照组发生院内感染13 例，医院感染发生率为8.84%，见表3。研究组医院感染发生率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.132，P=0.042）。

表3 两组医院感染发生率比较（%）

2.4 护理满意度比较

研究组满意度为93.46%，对照组满意度为85.03%，见表4。两组患者满意度差异具有统计学意义（χ2=5.591，P=0.014）。

表4 两组患者护理满意度比较（%）

表5 两组采样合格率比较（%）

2.5 环境卫生学及消毒灭菌效果采样合格率比较

研究组采样合格率为91.85%，对照组采样合格率为82.59%，见表5。两组环境卫生学及消毒灭菌效果采样合格率，差异具有统计学意义（χ2=9.74，P=0.002）。见表5。

3.讨论

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，利用溶质浓度梯度差，溶质弥散运动的原理，可以延长肾衰竭患者的生命与生活质量，但长期透析却给社会、家庭和患者心理带来了沉重负担。发生医院感染则更会加重透析患者经济负担，且严重的感染常危及患者生命，同时也会造成卫生资源的浪费。

医院感染的发生受多种因素的影响，因此识别并控制高危因素，建立防控体系对医院感染管理具有极其重要的意义。医疗失效模式与效应分析方法（HEMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方法，通过检查医疗服务中可能发生风险的流程并优化或重新设计该流程，从而降低医疗风险发生的可能性或使医疗风险造成的损失降到最小[4]，作为一种新型的风险管理方法，其优势在于风险防范[5]。为了降低血透患者医院感染发生率，提高其生存率及生存质量，本研究运用HEMEA法对血液透析中的过程指标、结果指标进行分析、干预，做好风险防范。调查结果显示，年龄＞60 岁、动静脉插管、肿瘤、糖尿病及长期卧床是血透患者发生医院感染的高危因素，患者年龄、基础疾病为不可控因素，而针对高危因素采取集束化感控措施不仅有利于降低医院感染的发生，还可提高护理满意度，因此可以对血透患者可采取以下干预措施：

（1）成立感控小组，负责制定制度、计划、监测流程等，并组织实施，同时加强日常管理，提高防控措施执行依从性及感控意识，充分发挥一级质控作用。

（2）植入手卫生意识，严格执行手卫生，尤其上下机及侵入性操作期间，积极调动患者参与对医务人员手卫生执行情况的监督和促进，可进行手卫生依从性暗访并定期公布数据。

（3）严格执行无菌操作，减少血透患者动静脉导管相关血流感染。

（4）加强对环境及设备的清洁擦拭和透析机的消毒，保障消毒效果。

（5）定期进行水处理系统及管路的维护和监测，如发生内毒素或细菌总数超标，及时查找原因，密切追踪患者情况，保证透析医疗安全。

（6）提高感控敏感性，每日进行血透患者体温监测，定期进行传染病筛查，如发现≥3 例同症候群、同暴露因素，同感染来源感染患者或传染病阴转阳及时上报并采取相关防控措施。

（7）对血液透析一次性使用医疗器械、药械证明进行严格审核，避免不合格物品带来的安全隐患。

（8）每月进行医院感染质控考核一次，对质控过程中发现的问题进行反馈，并利用PDCA管理工作进行整改效果追踪和效果评价。

没有监测的防控是盲目的，没有防控的监测是徒劳的。血透中心为医院感染风险较高的科室，风险管理在血液透析感控中的发挥着积极作用，分析并排除感染隐患，降低医院感染发生率，为血透患者提供高质量诊疗服务。