徐向贤 梁定( 通讯作者) 李正军 张元朝 汪有锦 马坤 郭山峰

（江苏省中医院介入医学科 江苏 南京 210029）

多数原发的肝癌患者确诊时已经为晚期，失去手术机会，肝动脉化疗栓塞手术作为治疗中晚期肝癌的主要方式，治疗效果显著，而大肝癌患者由于肿瘤动脉供血丰富，TACE 术后，肿瘤的四周、包膜下还有存活下来的癌细胞，容易出现复发和转移等情况。研究表明，采用经皮穿刺微波消融术已成为＜3cm 肝癌的有效治疗手段[1]，而对于大肝癌，很难将肿瘤完全灭活，因此对大肝癌进行以TACE 为基础联合MWA 治疗，能更进一步提高介入治疗的疗效。本文对我院近年来TACE 联合MWA 治疗大肝癌患者临床资料分析，总结如下。

1.基本资料和方法

1.1 基本资料

选取我院2016 年1 月至2019 年6 月收治的大肝癌患者作为本次研究对象，分成实验组（n=25）,参照组（n=25）,其中参照组男21 例，女性4 例，年龄最大78 岁，最小36 岁，平均年龄在（65.35±6.25）岁，肿瘤的长径为5.3 ～12.3 厘米，平均为（6.21±1.89）厘米；实验组男18 例，女性7 例，年龄最大85 岁，最小33 岁，平均年龄在（68.83±5.77）岁，肿瘤的长径为5.1 ～11.6 厘米，平均为（5.89±1.74）厘米。对比两组患者的基本资料无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入依据

（1）符合我国2011 年原发性肝癌诊疗规范临床诊断标准或穿刺病理学结果诊断为肝细胞癌[2]；（2）肝功能Child-Pugh的分级分为A 级或者B 级；（3）单发或多发病灶直径＞5cm，多发肿瘤数目小于3 个。排除依据：（1）弥漫性肝癌及其他脏器转移患者；（2）严重的凝血机制障碍、出血倾向。

1.3 方法

参照组仅行TACE 治疗，即采用经皮股动脉穿刺插管，在数字减影血管造影机下，行腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，必要时行右膈动脉造影，待肿瘤供血动脉确定之后，缓慢注入雷替曲塞3mg/m2，奥沙利铂100mg/m2和表柔比星40mg/m2及10 ～15ml的超液态碘油，混合为乳剂，当血供较丰富时予适量明胶海绵颗粒或PVA 栓塞。

实验组在TACE 术后4 周后再行MWA 治疗：CT 扫描定位后，将微波消融针插入到肿瘤体的中心[3]，根据患者的肿瘤实际大小，进行微波功率的调整，功率30 ～55w 消融3 ～5min，选择多次或多针消融[4]，以灭活肿瘤周围0.5 ～1.0cm 为目标，消融结束后电凝穿刺针道防止出血及肿瘤种植转移。

1.3 观察标准

1.3.1 对比两组临床治疗效率 术后4 周使用改良版实体瘤评价标准（mRECIST）评价临床治疗效率[5]：（1）完全缓解（CR）：动脉期病灶无明显强化；（2）部分缓解（PR）：病灶强化最大径之和较前减少不低于30%；（3）进展（PD）：病灶强化最大径之和较前增大不低于20%或出现新发病灶；（4）稳定（SD）：介于PR 及PD 之间。总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.3.2 对比术前、TACE 术后及联合MWA 术后肝功能的情况变化 记录实验组术前、TACE 后及联合MWA 治疗后肝功能水平,主要观察指标为：天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）。

1.4 统计学分析

采用SPSS29.00 软件对患者数据进行处理，计数资料以百分比的形式进行表述，采取（%）的形式记录两组临床治疗效率，予以t检验。两组对比差异性显著（P＜0.05）则判定为有统计学意义。应用配对样本秩和检验分析两组术前、术后及肝功能的变化。

2.结果

2.1 对比两组临床治疗效果

实验组总有效率高于参照组，组间对比具有差异（P＜0.05），详见表1。

表1 对比两组临床治疗效果[n（%）]

2.2 两组治疗后肝功能的情况变化

两组术后与术前比较，AST、ALT、TBIL、DBIL 出现明显升高，术前、术后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实验组术后，与TACE 术后AST 高于参照组，TBIL、DBIL 低于参照组，组间具有显著差异（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗后肝功能的情况变化

2.3 对比两组不良反应

两组术后均有常见发热、肝区疼痛、肝功能损伤、呕吐等不良反应，但症状自行缓解或经对症处理后1 ～2 周恢复正常。未发生肝破裂出血、肝脓肿、胆道损伤、肝功能衰竭、针道转移等严重并发症，无治疗相关性死亡病例。联合组和参照组的不良反应和并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

肝癌发病隐匿且恶性程度高，大多患者确诊已经处于中晚期，难以手术根治。肝动脉化疗栓塞术是针对无法进行手术治疗的肝癌患者的理想治疗方式，该治疗是将化疗药物直接注入肿瘤供血血管并对靶血管进行栓塞，促使肿瘤细胞坏死。然而临床研究发现，TACE 术后病灶复发和转移的几率较大，这可能是因为术后肿瘤血管再通、残留病灶的存在，造成残癌组织的生长，同时术后肿瘤组织缺氧、缺血的微环境会使促血管生长因子的表达能力得到显著的提升，加速新生血管的形成。微波消融术是在CT 或超声引导下，消融针经皮穿刺到达病灶，将局部肿瘤组织热损灭活，对患者的创伤更小，精准度高。而将肝动脉化疗栓塞术联合微波消融术应用到大肝癌的治疗，能够互相发挥各自的优势，降低不良反应，相关的资料显示，采用TACE 联合MWA 治疗，能够促使肿瘤血管床保持封闭的状态，在一定的意义上减少出现“热沉效应”，TACE 术中所用的碘油可以将瘤边门静脉血流减少，降低门静脉血流造成的吸热效应[5]，同时TACE 会引发缺血及炎性反应而致水肿，增强了靶区的微波吸收能力。另一方面，TACE 术后病灶内沉积的碘油可将微波消融的靶区定位更为精确，有效降低对正常肝脏组织的损伤，更减少患者远期使用肝动脉化疗栓塞术的次数，减低对患者的伤害。本次的实验数据证实，采用TACE 联合MWA 与单纯TACE 对比，拥有更好的临床治疗效率，且未加重肝功能损害和其他不良反应及严重并发症，更有利于临床的治疗。

综上所述，采用TACE 联合WMA 治疗大肝癌近期疗效确切，创伤小，安全性高，值得在临床上应用。但本研究样本量较少，仍需大样本随机对照研究进一步证实。