任雪锋 蒋向平 徐莹 赵汝艳 陈练 周微 高鸿（通讯作者）

（1 贵州省安顺市人民医院麻醉科 贵州 安顺 561000）

（2 贵州医科大学 贵州 贵阳 550025）

术后认知功能障碍是老年患者常见的术后神经系统并发症，发生机制尚不明确。研究证明，右美托咪定作为麻醉常用辅助药，可以改善患者术后认知功能[1]。研究证明，术后认知功能障碍与瘦素的增高有关[2]。瘦素是一种蛋白类激素，主要由脂肪组织分泌，参与许多慢性疾病的炎症反应过程。右美托咪定是否可以抑制外周血中瘦素的表达，有待研究。因此本研究拟初步探讨右美托咪定对全髋关节置换术患者血浆瘦素表达的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本实验通过本院伦理委员会，并与患者或授权委托人签署了知情同意。选取本院2016 年10 月—2020 年1 月全麻下行单侧全髋关节置换术的患者80 例，男女不限，年龄60 ～80 岁，体重45 ～70kg，ASA 分级II 或III 级。排除标准：文盲、严重视力或听力障碍、交流障碍、精神神经疾病史、影响精神神经系统能力得药物服用史、术前MMSE 评分＜24 分、术中出血≥1000ml、术后有严重感染和或重要脏器并发症的患者。采用随机数字表法，将所有患者分为两组（对照组和右美组），每组40例。对照组不使用右美托咪定；右美组，麻醉诱导使用0.5ug/kg 右美托咪定为负荷量，诱导后以0.5ug/kg·h 剂量维持麻醉。

1.2 方法

入室后监护患者生命体征，所有患者用瑞芬太尼（2 ～5ug/kg）-丙泊酚（1 ～2mg/kg）-维库溴（0.08 ～0.12mg/kg）行麻醉诱导，麻醉维持用七氟醚（最低肺泡有效浓度MAC=0.6）-瑞芬太尼（6 ～10ug//kg·h）-丙泊酚（2 ～3mg/kg·h）剂量维持麻醉，至手术结束前10min，停止所有麻醉药物。术中若出现心动过缓，用阿托品0.1 ～0.5mg；若出现低血压，用麻黄碱5～15mg。术后使用静脉镇痛泵，配方：舒芬太尼100ug、曲马多100mg、昂丹司琼8mg 加生理盐水至100ml，输注速率2ml/h，PCA量0.5ml/次，锁定时间15min。于术前1d 及术后6h、1d、3d，在固定时间18:00 ～19:00，采用MMES 评估患者的认知能力；于麻醉前即刻和术后6h、1d、3d，抽取患者的静脉血3ml，以3000r/min，离心15min，离心半径12cm，分离血清，取血浆置于-80℃的冰箱中保存。取血浆，用Human LEP ELISA KIT 试剂盒，取LEP 抗体于96 孔微孔板中，向微孔中加样本，进过复温、加样、配液、洗涤、显色、终止的过程，最后用酶标仪在450nm波长下测定吸光度（OD 值），计算出血浆中LEP 的浓度。

1.3 观察指标

记录两组的女/男、身高、体重、年龄，麻醉前、拔管前10min、拔管时及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，手术时间、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，记录麻醉前、拔管前10min、拔管时及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，停药后自主呼吸恢复、定向力恢复及停药到拔管的时间。于术前1d 及术后6h、1d、3d，采用MMES 评估患者的认知能力；于麻醉前即刻和术后6h、1d、3d，抽取患者的静脉血，采用ELISA法检测血清中的瘦素（LEP）表达水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率n（%）表示。计量资料，满足正态分布的，两组间比较采用两独立样本t检验，不同时间点指标比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 基础数据

两组相比较，女/男、身高、体重、年龄，麻醉前、拔管前10min、拔管时及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，手术时间、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比，右美组停药后自主呼吸恢复、定向力恢复及停药到拔管的时间缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各指标比较（n=40，±s）

表1 两组各指标比较（n=40，±s）

注：与对照组比，aP ＜0.05。

指标 对照组 右美组女/男 21（52.5%）/19（47.5%） 18（45.0%）/22（54.5%）身高（cm） 157.37±4.99 158.20±5.47体重（kg） 54.95±8.76 54.60±7.61年龄（岁） 69.47±5.23 67.53±4.14手术时间（min） 1.98±0.45 1.70±0.55出血量（ml） 328.64±63.73 303.52±78.39瑞芬用量（ug） 459.47±322.89 450.93±224.71丙泊酚用量（mg） 220.79±142.11 167.47±81.36麻醉前MAP（mmHg） 95.32±11.21 94.80±7.55麻醉前HR（次/分） 76.11±10.12 83.33±14.01麻醉前SPO2（%） 95.47±1.71 94.87±2.33拔管前10minMAP（mmHg） 84.47±12.74 85.13±7.37拔管前10minHR（次/分） 79.11±11.52 76.20±13.77拔管前10minSPO2（%） 99.63±0.68 99.67±0.77拔管时MAP（mmHg） 89.05±11.7 88.40±8.41拔管时HR（次/分） 86.26±10.69 83.93±15.41拔管时SPO2（%） 99.16±1.21 99.80±0.41拔管后MAP（mmHg） 91±12.51 89.93±7.82拔管后HR（次/分） 84.42±12.61 83.27±15.15拔管后SPO2（%） 96.16±2.03 95.13±1.85停药后自主呼吸恢复的时间（min） 26.00±11.37 17.74±9.28a定向力恢复的时间（min） 32.60±10.80 23.79±9.26a停药到拔管的时间（min） 38.33±9.97 27.26±11.17a P＜0.05 ＜0.05

2.2 认知功能

与对照组比，右美组术前1d 和术后3d 患者MMSE 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后6h 和1d 右美组的MMSE 评分高于对照组（P＜0.05）；与术前比，两组术后6h 和1d 的MMSE 评分均降低；术后随时间的推移两组患者的MMSE 评分均逐渐增高。见表2。

表2 两组及同组不同时点MMSE 评分比较（n=40，±s）

表2 两组及同组不同时点MMSE 评分比较（n=40，±s）

注：1.与对照组比，aP ＜0.05；2.与术前1d 比，bP ＜0.05。

组别 例数 MMSE 评分术前1d 术后6h 术后1d 术后3d对照组 40 27.84±1.01 21.63±2.21b 24.11±3.77b 27.90±2.52右美组 40 28.17±0.80 24.3±1.94ab 25.87±2.92ab 27.40±1.99 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 血清LEP 浓度

与对照组比，右美组术后6h 的LEP 浓度降低（P＜0.05），术后1d 和3d 的LEP 浓度差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比，术后6h 两组的LEP 及对照组术后1d 的血浆LEP 浓度均增加（P＜0.05）；术后随时间推移两组血浆LEP 表达逐渐降低的趋势。见表3。

表3 两组人血清术前和术后的LEP 浓度变化（n=40，±s）

表3 两组人血清术前和术后的LEP 浓度变化（n=40，±s）

注：1.与对照组比，aP ＜0.05；2.与术前比，bP ＜0.05。

组别 例数 LEP 浓度（ng/ml）术前 术后6h 术后1d 术后3d对照组 40 1.683±0.366 3.613±0.448b 2.803±0.341b 1.809±0.428右美组 40 1.747±0.283 2.657±0.562ab 2.163±0.613 1.796±0.370 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.讨论

髋关节置换术是发生POCD 比较多的手术之一，因此本研究选择全髋关节置换的患者；研究证明，老年患者术后发生率更高[3]，因此本研究选择老年的病人；研究证明，七氟醚对认知影响不一[4-6]，因此麻醉过程中维持每个患者接受七氟醚的MAC 值为0.6，保证患者接受的七氟醚效应剂量一样；结合右美托咪定的用药规范，并参照文[7]中右美托咪定的0.5ug/kg 作为负荷量，以0.5ug/kg·h 为维持麻醉剂量。

本实验结果显示，两组的女/男、身高、体重、年龄，麻醉前、拔管前10min、拔管时及拔管后10min的MAP、HR、SPO2，手术时间、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，均无差异，说明两组患者术前术中情况在同一水平，可以进行比较。MMES 检测是最常用的认知评估方法，于术前1d 及术后6h、1d、3d，用来评估术前术后患者认知的改变，本研究结果显示，术后6h 和1d 两组的认知功能均发生下降，随时间推移术后患者认知逐渐恢复至第3d 达到术前水平，提示两组术患者术后6h、1d 发生了认知功能下降；且右美组术后6h 和1d 的MMSE 评分比对照组高，提示对照组认知功能下降更严重。研究发现，瘦素（LEP）的表达与术后认知下降有关，右美托咪定可改善术后认知[8]，但是否与瘦素（LEP）有关未见报道。本研究结果显示，术后6h、1d 对照组的血浆瘦素（LEP）下降，且术后随时间推移LEP 降低至第3d 达到术前水平，结合MMES 结果，提示术后认知功能障碍与LEP 的增高有关；术后6h 右美组的LEP 增高，且与对照组相比右美组术后6h 的LEP 浓度更降低，结合MMES 结果，提示右美组认知改善可能与LEP 的降低有关。

本实验仅初步观察了右美托咪定术后患者血浆中LEP 的表达情况，后续实验将进一步明确右美托咪定改善对术后认知与LEP 的因果关系，并进一步探讨右美托咪定影响LEP 表达的机制。

终上所述，右美托咪定改善老年患者术后认知功能障碍的机制可能与血清中瘦素的表达降低有关。