李 芳

(北京大学 医学人文学院，北京 100191)

引言

改革开放40多年来，中国的医疗卫生改革取得了瞩目的成绩。然而在技术日新月异发展之时，医患关系却日益紧张。为了开创我国卫生健康事业新局面，习总书记曾指出，一方面全社会都要关心爱护医务人员，形成“尊医重卫”的良好氛围；另一方面，医务人员也要“修医德、行仁术”，用优质的服务增进人民健康福祉。如何帮助医务人员改进医患交流质量，以更好地实现诊疗目标并促进和谐医患关系的建构是当前的重要课题。

对于医生而言，除了精湛的医学技术外，良好的沟通能力至关重要。良好的沟通可以有效提高患者就医满意度和治疗依从性，从整体上提高患者的生命体验质量，并促成和谐医患关系的建立。医疗情境的复杂性为医患沟通带来很大的挑战。有研究表明，坏消息告知是医务人员在临床工作中遇到的最具挑战性的沟通情境之一。(1)Baile,W F R,Buckman,R,Lenzi R,Glober E A,Beale A P.Kudelka.SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news:application to the patient with cancer[J].The oncologist,2000,(4).从广义上讲，“坏消息”是指任何与病人期望值相反的使人悲伤的消息，包括恶性肿瘤的诊断，治疗方案的失败等等。(2)Fallowfield L,Jenkins V.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004,(9405).无论在什么场景下，听到坏消息本身都容易带来身心焦虑。(3)Street Jr RL,Makoul G,Arora NK,Epstein RM.How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes[J].Patient Education Counseling,2009,(74).坏消息告知的方式和效果直接影响着患者对医生的评价以及对自身身心健康的评估。相关研究(4)Arbuthnott A,Sharpe D.The effect of physician-patient collaboration on patient adherence in non-psychiatric medicine[J].Patient Education Counseling,2009,(77);Penn C,Watermeyer J,Evans M.Why don’t patients take their drugs? The role of communication,context and culture in patient adherence and the work of the pharmacist in HIV/AIDS[J].Patient Education Counseling,2011,(83).表明，良好告知方式有利于患者积极配合医务工作人员制定治疗方案并保证较高的就医依从性；相反，糟糕的沟通则会加重患者的焦虑程度，增加其对医生的不满情绪、对治疗计划的抵触，非常不利于患者身心健康的恢复。目前坏消息告知已在世界范围内被公认为是医务工作者沟通能力中最关键的内容之一。(5)Burgers C,Beukeboom CJ,Sparks L.How the doc should (not) talk:When breaking bad news with negations influences patients’ immediate responses and medical adherence intentions[J].Patient Education and Counseling,2012,(2).

一、国外研究现状与发展

在20世纪末和21世纪初，国外医务人员和学者就已经针对坏消息告知展开系统研究，其中以癌症病症沟通情境为主，(6)Baile WF,Buckman R,Lenzi R,Glober G,Beale EA,Kudelka AP.SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news:application to the patient with cancer[J].The oncologist,2000,(4).个别研究也调查了妇产科、儿科和急性创伤等情境。(7)Fallowfield L,Jenkins V.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004,(9405).根据研究内容和目标，可以把国外相关研究划分为4个类别：患者对坏消息告知的喜好和需求调查，坏消息告知模式探讨实证研究，基于已有模式开展的培训及效果研究以及微观话语和会话分析视角下的相关研究。

(一)患者对坏消息告知的喜好和需求调查

绝大多数学者针对癌症患者人群开展了坏消息告知喜好调查。(8)Parker PA,Baile WF,de Moor C,Lenzi R,Kudelka AP,Cohen L.Breaking bad news about cancer:patients’ preferences for communication[J].Journal of clinical oncology,2001,(7); Butow P,Dowsett S,Hagerty R,Tattersall M.Communicating prognosis to patients with metastatic disease:what do they really want to know? [J].Supportive Care in Cancer,2002,(2).研究方法以定量调查为主，定性的访谈等为辅。此类研究主要探讨和涵盖的主题如下：

1. 患者是否愿意被告知坏消息。Hagerty等(9)Hagerty RG,Butow PN,Ellis PM,Dimitry S,Tattersall MH.Communicating prognosis in cancer care:a systematic review of the literature[J].Annals of Oncology,2005,(7).回顾了在西方发达国家癌症患者中开展的喜好研究发现：处于不同阶段的癌症患者对坏消息告知的喜好倾向略有不同。早期患者当中，大多数倾向于被告知坏消息，(10)Butow PN,Maclean M,Dunn SM,Tattersall MH,Boyer MJ.Boyer.The dynamics of change:Cancer patients’ preferences for information,involvement and support[J].Ann Oncol,1997,(8).少数明确表示不愿意被告知坏消息。(11)Benson J,Britten N.Respecting the autonomy of cancer patients when talking with their families:qualitative analysis of semistructured interviews with patients[J].Br Med J,1996,(313).早期患者希望获得关于“治愈几率”“癌细胞转移”“治疗的副作用”“生存预期”和“癌症对生活的影响”等方面的信息。对于中晚期患者的调查结果显示：大多数都倾向被告知坏消息，希望在告知之前医生可以先征得自己的同意，并且希望医生在告知时可以采取直接的、诚实的态度。

2. 患者倾向的坏消息沟通方式。一项定性研究显示，患者更希望医生使用积极措辞的书面坏消息告知形式，所谓“积极”即强调“存活机会”而非“死亡可能”。(12)Davey HM,Butow PN,Armstrong BK.Cancer patients’ preferences for written prognostic information provided outside the clinical context[J].Br J Cancer,2003,(8).处于不同地区、不同阶段癌症患者都表示希望沟通中能够“传达希望”，提供“诚实信息”。(13)Hagerty RG,Butow PN,Ellis PM,Dimitry S,Tattersall MH.Communicating prognosis in cancer care:a systematic review of the literature[J].Annals of Oncology,2005,(7).综合对美国和澳大利亚早期癌症患者的调查结果，发现患者倾向的坏消息告知方式具有如下特征:(1)混合使用积极(正向)和消极(负向)的语言来描述坏信息；(2)总结并检查患者是否理解被告知的信息，解释专业术语并提供提问机会；(3)采取支持型行为，倾听病人的恐慌和顾虑，在隐私的环境内当面传递坏消息；(4)有亲友在场，谈话场所舒适，有充足的时间进行讨论，允许谈话被打断；(5)在沟通中要传达诚实、信任和希望。(14)Parker PA,Baile WF,de Moor C,Lenzi R,Kudelka AP,Cohen L.Breaking bad news about cancer:patients’ preferences for communication[J].Journal of clinical oncology,2001,(7).

了解患者对沟通的预期给医务工作者提出了更大的挑战。传达真实病情和传递希望之间存在一定的矛盾，使医生进退两难。可见，除了需要创造良好的坏消息告知外部沟通环境之外，更需要有精良的话语内部环境，包括会话结构和话轮设计。

3. 是否向家属告知坏消息。在西方，早年医生更倾向于告知家属坏消息，(15)Holland JC,Holland JC,Geary N,Marchini A,Tross S.An international survey of physician attitudes and practice in regard to revealing the diagnosis of cancer[J].Cancer Invest,1987,(5).近年来呈现出尊重病人选择和告知病人消息的倾向。(16)Butow P,Dowsett S,Hagerty R,Tattersall M.Communicating prognosis to patients with metastatic disease:what do they really want to know?[J] .Supportive Care in Cancer,2002,(2).至于病人是否倾向于将坏消息告知家属，仍然没有统一的答案。(17)Benson JN.Respecting the autonomy of cancer patients when talking with their families:qualitative analysis of semistructured interviews with patients[J].Br Med J,1996,(313).医生很难同时满足家属的要求和病人的需求。(18)Butow P,Dowsett S,Hagerty R,Tattersall M.Communicating prognosis to patients with metastatic disease:what do they really want to know?[J].Supportive Care in Cancer,2002,(2) .家属角色受所处社会文化背景、家庭关系等因素影响，较难有统一的标准。这也为医务人员在选择被告知对象时提出了很大的挑战。

4. 坏消息告知方式的影响因素。患者焦虑状态、性格、年龄、性别、教育背景、疾病类型和阶段等都影响着坏消息告知方式和效果。(19)Derdiarian AK.Informational needs of recently diagnosed cancer patients[J].Nurs Res,1986,(35).譬如，焦虑程度较高的病人倾向于医务人员将坏消息告知其亲属，焦虑程度较低的患者则希望医生直接告知自己而非家属。(20)Datson SL.Disclosure preferences about terminal illness:an examination of decision-related factors[J].Death Studies,2002,(1).

(二)坏消息告知模式实证探讨

基于干预、实验等相关实证研究，目前在全球范围内受到广泛认可的坏消息告知模式主要包括但不局限于美国的SPIKES，(21)Baile WF,Buckman R,Lenzi R,Glober G,Beale EA,Kudelka AP.SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news:application to the patient with cancer[J].The oncologist,2000,(4).澳大利亚的“坏消息告知共识提纲”(consensus guidelines)，(22)Girgis A,Sanson-fisher,R.Breaking bad news:consensus guidelines for medical practitioners[J].J Clin Oncol,1995,(13).英国的SCOPE (2003)和日本的SHARE模式等。(23)Fujimori M,Oba A,Koike M,Okamura M,Akizuki N,Kamiya M,Akechi T,Sakano Y,Uchitomi Y.Communication skills training for Japanese oncologists on how to break bad news[J].Journal of cancer education,2003,(4).其中，美国的SPIKES和日本的SHARE模式在中国有较大的影响力。

美国SPIKES模式：由美国临床肿瘤学会于2000年提出，又称“坏消息六步告知法”，SPIKES名称的每个字母都代表着该模式的步骤：S(setting up)设定沟通场景、P(patient’s perceptions)评估患者认知、I (obtaining patient invitation)获取患者的许可、K (giving knowledge and information)提供医学专业方面的知识和信息、E (addressing patients’ emotions) 关注病人的情感、S (strategy and summary)掌握策略并总结消息、方法和步骤。该模式在美国本土和世界多个国家得以推广。

日本SHARE模式：日本于21世纪初期引进美国SPIKES模式后，根据本国社会文化和医疗环境特征对其进行改良，发展出SHARE模式。(24)Fujimori,M.,T.Akechi.,N.Akizuki.,M.Okamura.,A.cOba,Y.Sakano.Good communication with patients receiving bad news about cancer in Japan[J].Psycho-Oncology,2005,(12);Fujimori M,Akechi T,Morita T,Inagaki M,Akizuki N,Sakano Y,Uchitomi Y.Preferences of cancer patients regarding the disclosure of bad news[J].Psycho-Oncology,2007,(6).其名称分别由该模式4个核心要素的首字母构成：S ( supportive environment)提供支持环境,如温馨舒适的环境、建议家属一同在场等内容；H (how to deliver the bad news)告知坏消息的方式,包括诚实的态度、清楚的言语表述、在措辞方面婉转、谨慎等；A (additional information),提供患者所需要的附加信息，包括未来的治疗方案、疾病对生活的影响等；R和E(reassurance and emotional Support)，确信并提供情绪支持，如真诚的态度、对患者和家属进行鼓励等。该模式目前已经在日本得到良好的推广和应用。

(三)基于已有模式开展的培训及效果研究

此类研究多是通过开展工作坊、短期课程等方式培训临床医务工作者告知技能和方法。(25)Ahmed SA,Ashry SK,Widdershoven G.Effectiveness of online teaching for development of resident beliefs and understandings:a study on breaking bad news to patients[J].Health Professions Education,2019,(1); Gorniewicz J,Floyd M,Krishnan K,Bishop TW,Tudiver F,Lang F.Breaking bad news to patients with cancer:A randomized control trial of a brief communication skills training module incorporating the stories and preferences of actual patients[J].Patient Education and Counseling,2016,(4); Lee WW,Alkureishi ML,Isaacson JH,Mayer M,Frankel RM,London DA,Wroblewski KE,Arora VM.Impact of a brief faculty training to improve patient-centered communication while using electronic health records[J].Patient Education and Counseling,2018,(12).多数研究依赖于比较培训前后参与者自述或自评结果来衡量培训效果并得出“积极有效”的结论；然而这些研究并未评估培训的长久效应和实践效果。参加培训的医务人员在实践中进行坏消息告知时也依然存在感到无助、无从开始或结束后遭遇情绪负担等情况。(26)Fallowfield,L,V.Jenkins.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004,(9405).现有培训在一定程度上是脱离实际沟通情境的模拟训练，与真实情景实践有一定差距。

(四)微观话语和会话分析视角下的研究

有学者从社会学和互动社会语言学视角出发，采用会话分析方法对包含坏消息告知的自然会话进行微观分析和考察，并提炼出消息告知基本步骤与模式(如Jefferson 1981; Sacks 1992)。自1991年起，Maynard和他的团队就在美国的发育性残疾门诊、肿瘤门诊、内科门诊以及艾滋病咨询检测门诊等不同医疗情境开展了医患消息告知研究。(27)Maynard DW.On clinicians co-implicating recipients’ perspective in the delivery of diagnostic news[A].In Drew P.& J.Heritage (Eds.).Talk at Work:Interactions in institutional settings[M].Cambridge and New York:Cambridge University Press.1992; Maynard DW..On “Realization”in Everyday Life:The Forecasting of Bad News as a Social Relation[J].American Sociological Review,1996,(1); Maynard DW.The News Delivery Sequence:Bad News and Good News in Conversational Interaction[J].Research on Language & Social Interaction,1997,(2); Maynard DW.Praising Versus Blaming the Messenger:Moral issues in Deliveries of Good and Bad News[J].Research on Language and Social Interaction 1998,(3～4); Maynard DW.On predicating a diagnosis as an attribute of a person[J].Discourse Studies,2004,(1); Maynard DW.,Frankel RM.On diagnostic rationality:bad news,good news,and the symptom residue[A].In J.Heritage & D.W.Maynard (eds.).Communication in Medical Care[M].Cambridge:Cambridge University Press,2006,248～278; Lutfey K,Maynard DW..Bad News in Oncology:How Physician and Patient Talk About Death and Dying Without Using Those Words[J].Social Psychology Quarterly,1998,(4).

候诊室笑话 (Waiting room Joke)(28)MacIntyre,S.‘Who wants babies’ The social construction of ‘instincts’[A].In Baker DL.& S.Allen (Eds.).Sexual divisions and society:Process and change[M].London:Tavistock.1976.

01 Doctor:I’ve got good news for you,Mrs.Brown.

医: 布朗太太，我有一个好消息要告诉您。

02 Patient: It’s Miss Brown,actually.

患： 其实，我是布朗小姐。

03 Doctor: I’ve got bad news for you,Miss Brown.

医： 布朗小姐，那我有个坏消息要告诉您。

在这个对话中医生要告诉患者怀孕的消息。起初医生以为患者是一位已婚妇女，后来得知对方未婚时，医生将“好消息”修改为“坏消息”。通过引用上述“候诊室笑话”，Maynard(29)Maynard DW.The News Delivery Sequence:Bad News and Good News in Conversational Interaction[J].Research on Language & Social Interaction,1997,(2).阐释了会话分析视角下“坏消息”的两个特征：(1)从形式结构而言，这段对话可以被视为消息告知之前的“预告知序列”。一般来讲，消息告知，无论好还是坏消息，都具有预告知先行的特征。通过预告知，听话者可以预期消息的来临。(2) 虽然受到社会习俗影响有些消息被认为是固有的好消息(如结婚)或坏消息(如死亡)，但会话分析研究更强调一个消息或事件的好与坏并非是绝对的，而是相对的。一件事情若要被当作消息来向某人告知，则必然涉及的因素有：告知者，被告知者，消息涉及的主体，以及各方的视角、身份等。这个笑话中，医患双方具有相同的社会文化判断标准，即怀孕对于已婚女士是好消息，对于未婚女士则是坏消息。当医生听说对方是未婚女性时，当即改变了其对“消息”的定位，从“好消息”变为“坏消息”。可见，消息的性质受到交际情境中诸多因素的影响；某事件之所以成为特定性质的消息是交际者在具体互动中建构出来的产物，在一定程度上受制于会话参与者的具身行为(embodied action)以及互动中告知与回应的话语序列。

采用会话分析方法，上述研究者收集自然发生的医患会话的音视频数据并按照严格规范转写成会话文本，分析和探讨医患会话中坏消息告知的话轮组织和序列结构，提出“观点显示序列”(Perspective Display Series，简称PDS)(30)Maynard DW.On clinicians co-implicating recipients’ perspective in the delivery of diagnostic news[A].In Drew P.& J.Heritage (Eds.).Talk at Work:Interactions in institutional settings[M].Cambridge and New York:Cambridge University Press.1992.和“消息告知序列”(News Delivery Sequence，简称 NDS)(31)Maynard DW.The News Delivery Sequence:Bad News and Good News in Conversational Interaction[J].Research on Language & Social Interaction,1997,(2).等经典模式。

“观点显示序列”由3个话轮构成：(1)观点显示邀请，即医者邀请病人或家属谈目前的感觉或状态；(2)回答，即家属或病人回答其看法或认识；(3)评估与宣布，医生给出检查报告或评估。其核心的思想是，医务人员在会话中扮演提出问题、引导患者思考和回答、展示理解和合作态度的角色，通过3个话轮设计使得坏消息的出现成为会话中自然而然涌现出来的内容，是双方共同建构的结果。这样的坏消息告知序列结构有利于减缓医患双方的精神与心理压力，提高患者或家属对消息的主动理解和接纳度，降低冲突和抵触可能性。

“消息告知序列”是一个在日常会话和机构会话中普遍使用的框架，既适用于坏消息，也适用于好消息告知。该序列指出消息告知的4个基本构成部分：(1)消息宣告；(2)消息回应；(3)扩展和解释；(4)评价。需要指出的是，消息告知，特别是医患坏消息告知，并非简单表现为上述几个话轮，实际情况要复杂得多，可能会表现为上述关键话轮的无规则交互排列组合。正是由于实际发生的会话是一个复杂的有机体，会话分析研究成果可以为研究者提供一套辨识、区分和理解互动中双方言语和行为的有力工具。

除了社会学会话分析学派之外，还有学者关注坏消息告知会话中医生的词汇和句法选择。Burgers等通过实验设计，对比了否定式和肯定式分别在积极型和消极型坏消息告知中的差异，结果表明细微的语言差异可以在患者的健康信息、对医生的评价和就医依从性等方面带来巨大影响。(32)Burgers C,Beukeboom CJ,Sparks L.How the doc should (not) talk:When breaking bad news with negations influences patients’ immediate responses and medical adherence intentions[J].Patient Education and Counseling,2012,(2).Kaplowiz等在美国调查了早期癌症患者对两种生存预期告知方法的喜好：一种是定性预测，如“患者将会/不会因该疾病而死去/也许还会存活很久。”另一种是定量估算，如“估计还有3到5年存活期。”在被调查的352位患者当中，80%倾向于前者。(33)Kaplowitz SA,Campo S,Chiu WT.Cancer patients’ desires for communication of prognosis information[J].Health Communication,2002,(2).

综上所述，前三类国外研究都是从宏观层面围绕坏消息告知行为展开的探索式研究；第四类是从微观层面聚焦坏消息告知会话本身而开展的分析。从某种意义上讲，后者是对前者的补充、扩展和延伸。

二、国内研究现状与发展

近十余年来，中国坏消息告知相关研究初见端倪。其中以宏观视角下坏消息告知行为研究为主，零星可见微观视角坏消息告知会话研究。主要研究范围和主题涵盖：对坏消息告知的伦理和社会心理探讨，患者坏消息告知喜好研究和调查，介绍或引进国外相关告知模式的研究，以及医患坏消息告知会话分析。

孙鹤宇，尹梅分析了解释水平理论社会距离视域下的现行知情同意履行模式，论述了保护性医疗的伦理问题，并针对此问题提出解决办法，即肯定患方参与的必要性，改进病人自主性与医患信任的关系等。(34)孙鹤宇,尹梅.对不同社会距离视域下坏消息告知伦理问题的探讨[J].中国医学伦理学,2016,(3).

姜愚对6所三级甲等医院肿瘤专科病房232名肿瘤专科医生、382名患者和482名患者家属癌症告知态度和影响因素进行了调查分析；(35)姜愚.不同人群对于癌症患者病情告知态度的研究[D].四川大学博士学位论文,2006.曾铁英对某三级甲等医院302名癌症患者、305名癌症患者家属、634名医护人员及307名普通患者的癌症告知态度、死亡态度进行调查，分析了其影响因素，并考察了死亡态度和告知态度之间的关联；(36)曾铁英.癌症告知策略的研究[D].华中科技大学博士学位论文,2008.徐雪对山东省某三级甲等医院1223例恶性肿瘤住院患者进行了知情状况调查，探讨了不同知情状态对患者身心健康的影响。(37)徐雪.恶性肿瘤知情状况调查及不同知情状态下对患者心身的影响[D].山东大学博士学位论文,2011.范中意等使用问卷对肿瘤相关科室124 名实习生、175 名医护人员和117 名患者进行调查发现，医学生、癌症患者和与医护人员在“告知方法”“情绪支持”“提供附加信息”3个维度上存在显著差异。研究表明，医护人员临床实际做法得分明显低于患者、医学生告知喜好得分，我国坏消息告知实践和培养都有待加强。(38)范中意,方俊凯,张立力.癌症坏消息告知喜好研究进展[J].医学与哲学(B),2018,(5).

基于自身从医经验，王贵荣总结出坏消息告知5W1H“六何分析法”，即对坏消息告知要从原因(why)、对象(what )、地点(where)、时间(when )、人员(who)、方法(how)6个方面出发。(39)王贵荣.外科医师告知病情坏消息的方法和技巧[J].中国医药指南,2012,(34).刘丽丽等详细介绍了急诊科以患者为中心的五步式沟通模式，即：预先计划，将坏消息告诉给患者，了解患者的情绪、看法、待议事项以及讨论下一步计划的意愿，将详细信息告诉给患者，达成共识。(40)刘丽丽,等.急诊科以患者为中心的五步式坏消息告知法应用[J].中国医学伦理学,2014,(6).郭连荣等从交谈环境、告知的开始、继续交谈、对病人情感反应的评价及处理、病人的遗愿等5个方面介绍了美国医生坏消息告知的做法和经验，对国内实践具有借鉴意义。(41)郭连荣,赵延英,张华岩.美国医生对于医疗坏消息告知的程序及具体方法[J].医学与哲学,2005,(11).张俊平使用由美国SPIKES衍生出来的六步告知法对68例年轻乳腺癌患者开展干预对照研究，结果表明此方法可以有效提高患者的生存希望水平、减轻心理负担、提高与癌症对抗的能力和信心，但是该模式实施过程所需时间较长，与国内繁忙的就医情境不吻合。(42)张俊平.SPIKES沟通模型在年轻乳腺癌患者病情告知中的应用[J].泰山医学院学报,2015,(4).

以上3类研究都属于宏观视角下的坏消息告知行为研究，微观视角下的会话分析研究屈指可数。刘慧琴较为系统地研究了医患交际中诊断消息的告知与回应。该研究运用会话分析方法，结合语用学相关理论，基于对80份真实的医患录音的转写，分析了不同性质诊断结果的告知序列结构以及医生和患者分别采取的不同策略。研究发现，针对多数好消息和程度轻微的坏消息医生会选择直接告知方式,而针对程度严重的坏消息则应采用模糊告知方法。相对比而言，坏消息告知和回应使用有标记策略的频率远远高于好消息的告知与回应。(43)刘慧琴.医患交际中诊断消息的告知与回应[D].山西大学硕士学位论文,2009.于国栋在其《医患交际的会话分析研究》一书中专设一章系统阐述了“医患交际中诊疗结果给出序列的会话分析研究”。采用Maynard的消息告知序列模式，基于真实的门诊会话录音，于国栋分析了好消息和坏消息告知序列、医生的告知和患者的回应模式。其中医生告知模式包括不提供依据的直接告知、提供明确依据的告知和提供模糊依据的告知3种方式。该研究还进一步挖掘了3种诊断实践的使用频率，其中好消息告知以直接诊断为主，坏消息告知则以提供明确依据的诊断类型为主，以提供模糊依据的诊断为辅，较少使用直接诊断方式。(44)于国栋.医患交际的会话分析研究[M].北京：外语教学与研究出版社,2011.

这些研究在一定程度上开启并推进了中国国内坏消息告知的理论与实践发展和研究。与国外相关研究的相似处在于，已有研究都主要聚焦宏观坏消息沟通行为，对于微观层面的沟通话语缺乏系统和细致入微的探索；不同之处在于，国内在该研究领域所处的阶段和面对的社会情境和国外有所不同，受中国传统文化的影响，家庭决策在医患交流中扮演重要的角色，“优先告知家属”的理念和做法仍较为普遍。如何在道德和伦理层面做到平衡，如何将传统的“告知家属”与尊重“病人自主性”的理念相结合是国内相关研究面临的突出问题。同时，目前国内还没有发现一种广泛适用于我国国情特点的医患坏消息告知模式，引进模式并不能完全与本土社会文化背景和大众需求相吻合，(45)范中意,方俊凯,张立力.癌症坏消息告知喜好研究进展[J].医学与哲学(B),2018,(5).未来研究有望探索本土模式，任重道远。

三、坏消息告知研究前景展望

回顾国内外文献发现，坏消息告知领域兼具学术性和科普性特征。虽然大多数研究是在学术期刊发表的研究论文，但也不乏发表在报刊等媒介中的文章或演讲稿。这些稿件多由具有丰富临床经验的医务工作者撰写，总结自己亲历或深有体会的坏消息告知方法与经验，可读性高，易于理解。如，赵铁夫基于实际临床案例提出坏消息告知要遵守的“充分铺垫，循序渐进，语言通俗，人文关怀”等4个原则，(46)赵铁夫.面对“坏消息”告知，医生要怎么做[N].健康报，2016-01-22(5).与上述实证模式有异曲同工之妙。

(一)已有共识

纵观中外相关研究不难发现，目前本领域基本达成共识的研究发现有：

1. 从伦理角度讲，患者和家属的需求应得到同等的重视，然而在实践中两者难以平衡；

2. 患者对坏消息告知喜好倾向受到疾病种类、病情阶段、宏观社会文化背景以及个人的性别、年龄、教育背景等因素的影响；

3. 患者眼中理想的坏消息告知应该具备的要素有：(1)谈话环境：隐私、舒适、允许亲友参与；(2)谈话态度：真诚、诚实；(3)谈话用语：易于患者理解 、能够带给患者希望的积极性言语；(4)谈话节奏：保证有充足的时间与患者进行讨论，允许患者提问；(5)谈话基调：密切关注并回应患者的情绪和心理需求，传递希望和信任。

4. 国外已经发展出较成熟的坏消息告知模式，相关培训研究证明其在短期内对于改进医务人员的坏消息沟通能力起到了积极的作用。

(二)前景展望

尽管该领域已经取得一些研究成果，但距离实际情境中复杂的医患交流实践需求还有一定的距离。基于上述回顾，本文对未来开展坏消息告知研究提出如下建议：

1. 研究目标聚焦于探索适合中国国情特色的医患坏消息告知模式。其中，中国国情特色包含三重意义：一是历时角度的中国几千年形成的历史文化背景，如儒家思想、家庭观念等渗透在中国民众血液里的文化基因成分；二是共时的中国当前医疗保健体制和现状，包括卫生资源的不均衡分布、全国健康素养水平参差不齐、医生与患者数量的比例、超负荷的门诊需求量等现实因素；三是即时的具体交际情境，即会话参与者所建构的即时即刻的互动情境，该情境直接受到交际参与者身份、教育背景、认知水平和主管预期等的影响。近年来随着国内医学界人文思想的兴起，患者个人主体意识得到增强，越来越多的患者呼吁得到病情优先知情权，以往默认将坏消息告知家属的行为将面临一定的挑战和变化，未来研究有望基于中国国情，捕捉新的人文动向所带来的变化和契机。

2. 有机融合宏观和微观研究视角，全面细致探究坏消息告知话语。目前世界范围内相关研究多是从宏观视角研究坏消息告知态度、喜好或行为特征等“话语外围”要素，极少数从微观视角下关注到实际发生的坏消息告知会话是如何一步一步展开的，即“话语本体”的构成。已有的模式多数是给医生提供笼统的沟通指南或纲领，而非讲解具体的会话的展开和把控。国内尚缺乏有针对具体会话内容和语言选择层面开展的研究和分析。未来研究有望吸取语言学、会话分析等领域的精华，将宏观和微观视角有机融合，既关注“话语外围”又聚焦“话语本体”，关注消息告知的具体展开方式、话论设计和序列结构。

3. 采用多元化研究方法，未来研究有望进一步尝试会话分析方法开展微观话语研究。有学者提出，该领域在整体上缺乏多学科背景参与设计的、高质量循证研究。既有研究要么是论说式探讨，要么是单一调查，采用会话分析方法开展坏消息告知研究有望从语言学和社会学跨学科视角出发，结合定性与定量分析思路，充实现有研究范式，系统深入探究临床坏消息沟通的基本模式。

事实上，会话分析自诞生之日起就被广泛应用于医患交际分析中。目前在世界范围内从会话分析视角开展的医患互动研究已经产出了一系列成熟的研究成果，对改进医疗实践起到了积极推动作用。(47)Heritage J,Maynard DW (Eds.).Communication in Medical Care:Interactions between Primary Care Physicians and Patients[M].Cambridge,UK:Cambridge University Press,2006; Heritage J,Maynard DW.Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction:30 Years of Research[J].Annu.Rev.Sociol,2006,(32).采用该方法的特有优势主要体现在：(1)会话分析探究的是社会行为而非语言本身，医患坏消息告知正是一种典型的社会行为类别。这种社会行为可以通过不同形式的语言表达来实现。研究者可以透过会话中的具体语言现象，探寻不同形式语言所执行的不同行为类别，从而有效提升医务工作者对其语言使用所执行社会行为的反思能力和意识。(2)会话分析关注社会行为，但并非孤立分析行为本身，而是将其置于会话序列中，全面考察其发出、辨识和回应等一系列过程。(48)Schegloff,E.Sequence Organization in Interaction:A Primer in Conversation Analysis[M].Cambridge:CUP，2007.这样的分析思路有望弥补前人研究片面论述“告知”而忽略“回应”的不足，真正将交际中的双方都纳入研究视阈。(3)会话分析要求研究者基于真实的自然语料开展分析，其对自然语料观的强调和严密的转写体系保证了研究数据能够充分、客观、真实地再现具体交际过程和细节，包括语言和非语言符号的运用，使得研究者能够对会话互动过程进行反复、交叉、详细的观察和检验，大大提升研究的精准性和有效性。(4)会话分析采取自下而上的数据分析方法，提倡研究者使用不带有任何先验和假设的眼光来审视数据，让自然规律在数据中自然涌现。这种分析方法尊重事实和数据，将消息告知看作互动中建构出的产物而非事先设定好的内容，还原了会话数据本身的行为执行力，有效降低了研究者人为和主观因素的影响，使分析结果更具有解释力和说服力。

结 语

本文梳理了国内外医患交流坏消息告知的相关研究。国外研究涵盖的主题和内容广泛，在坏消息告知喜好、坏消息告知模式和干预培训等方面取得了较为系统的成果，并在多个国家和不同医疗场景进行了验证。相对而言，国内坏消息告知研究除了借鉴和参考西方已有模式之外，更需要考量中国国情特色所带来的种种挑战和机遇。虽然目前国内相关研究视角和内容相对有局限性，但可喜的是国内从微观会话分析视角开展的坏消息告知实证研究已经崭露头角。未来研究有望进一步拓展研究视角，丰富研究内容，有机结合宏观和微观方法系统、深入地探讨适合中国国情特色，以期形成能够满足中国特殊情境需求的本土化坏消息告知模式。