陈祥 王怀云 林国兵 李秋举 李远东 沈锋

[摘要] 目的 探討应用髌骨针结合钛缆与克氏针张力带治疗髌骨骨折疗效。 方法 回顾性分析2015年10月～2018年2月因髌骨骨折于我院行手术治疗的113例患者的临床资料，其中髌骨针结合钛缆组52例，克氏针张力带组61例，使用Bostman髌骨骨折临床结果评估标准来评价两组术后膝关节功能，术后骨折愈合时间通过复查髌骨正侧位片评估，比较两组术后1年内并发症总发生率。 结果 113例患者随访10～16个月。髌骨针结合钛缆组的骨折愈合时间为（12.32±2.21）周，克氏针张力带组为（14.12±1.65）周，髌骨针结合钛缆组的骨折愈合时间更短（P<0.05）。髌骨针结合钛缆组的并发症总发生率为5.77%，克氏针张力带组为11.48%，髌骨针结合钛缆组具有更少的并发症发生率（P<0.05）。两组术后VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后功能优良率髌骨结合钛缆组为88.46%、克氏针张力带组为80.32%，髌骨针结合钛缆组可获得更好的膝关节功能，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 与传统的克氏针张力带相比，髌骨针结合钛缆可使骨折愈合时间缩短、获得更好的术后膝关节功能，减少并发症发生率。

[关键词] 髌骨针;钛缆;克氏针张力带;髌骨骨折

[中图分类号] R683          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0085-03

[Abstract] Objective To explore the effect between patella needle combined with titanium cable and Kirschner wire tension band in the treatment of patella fracture. Methods The clinical data of 113 patients who underwent surgical treatment for patella fractures in our hospital from October 2015 to February 2018 were retrospectively analyzed. There were 52 cases in patellar pin combined with titanium cable group and 61 cases in Kirschner wire tension band group. Bostman patella fracture clinical outcome evaluation criteria was used to evaluate postoperative knee joint function. Postoperative fracture healing time was evaluated by reexamination of patella anterior and lateral imaging， and the incidence of complications within 1 year after surgery was compared between the two groups. Results 113 patients were followed up for 10 to 16 months. The fracture healing time of the patella needle combined with titanium wire group was（12.32±2.21） weeks， which was shorter than （14.12±1.65） weeks in Kirschner wire tension band group（P<0.05）. The complication rate of the patella needle combined with titanium wire group was 5.77%， and that of the Kirschner wire tension band group was 11.48%. The patella needle combined with titanium wire group had less complication rate（P<0.05）. There was significant difference in VAS score between the two groups（P<0.05）. The excellent and good rate of postoperative function in the patella needle combined with titanium wire group was 88.46%， and that of Kirschner wire tension band group was 80.32%，and the patella needle combined with titanium wire group could obtain better knee joint function， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional Kirschner wire tension band， patellar pin combined with titanium cable can shorten the fracture healing time， obtain better postoperative knee joint function and reduce the incidence of complications.

[Key words] Patella needle; Titanium wire; Kirschner tension band; Patella fracture

髌骨骨折是临床上常见的骨折，往往会涉及到髌骨的关节面，通常因外界的直接或间接暴力引起[1]。在我国发生的全身骨折中，髌骨骨折占2.53%，且多发生于青壮年[2-3]，临床上髌骨骨折大多需要手术治疗，手术的目的是重建髌骨的解剖及生理功能，牢固的固定使其能获得早期的功能恢复、缩短骨折愈合时间及减少骨折并发症的发生。目前临床上应用最广泛是克氏针张力带固定技术，髌骨针联合钛缆作为近年来新兴起来的手术方式也越来越受到广大学者的关注。我科自2015年10月～2018年2月期间分别应用了髌骨针联合钛缆及克氏针张力带治疗髌骨骨折患者，比较其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2018年2月因髌骨骨折于我院行手术治疗的113例患者，其中克氏针张力带组共61例，男38例，女23例，平均年龄（39.2±1.3）岁;髌骨针结合钛缆组52例，其中男39例，女13例，平均年龄（43.4±2.2）岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

诊断标准：采用《实用骨科学》髌骨骨折诊断标准[4]。纳入标准：所有研究病例均有近期明确的外傷史，并有膝关节的肿痛及活动受限;结合X线片检查明确了髌骨骨折诊断。排除标准：开放性骨折的患者，膝关节韧带损伤和存在其他部位骨折患者，髌骨先天性发育异常的患者，以及存在其他严重基础病有手术禁忌证的患者。所有患者均签署手术的知情同意书，本研究符合伦理规范标准且获取我院医学伦理委员会许可。

1.3 方法

1.3.1 髌骨针联合钛缆固定组  均采用全麻或硬膜外麻醉，手术切口均采用膝关节前正中入路：纵行逐层切开皮肤及皮下脂肪、筋膜组织直至骨折端，反复用生理盐水冲洗关节腔及骨折端，用巾钳夹持复位骨折端，若为粉碎性骨折，可应用1.5 mm克氏针临时固定细小骨块（需注意固定的克氏针不能影响髌骨针的穿行）使其成为一个整体再复位骨折端，C型臂机透视骨折复位满意后，根据骨折块完整程度及大、小情况选择直径及长度适宜的髌骨针顺行固定骨折端，应用钛缆穿过带孔髌骨针头部后经髌前交叉呈“8”字环绕过髌骨远骨折端，C型臂机再次透视复位满意后即可锁紧卡扣，剪去剩余钛缆，冲洗伤口，于关节腔内注射一支玻璃酸钠针后逐层缝合切口。

1.3.2 克氏针张力带组  采用相同的手术入路并应用与上述相同的方法复位及临时固定骨折端，复位满意后将两枚克氏针分别顺髌骨内、外侧顺行固定骨折端，再应用钢丝呈“8”字环绕过克氏针两端于髌前捆扎固定，于关节腔内注射一支玻璃酸钠针。

1.4 观察指标及评价标准

观察两组的手术时间、术后的VAS疼痛评分[5]（VAS为1～10分）、术后内固定物的位置情况及术后骨折愈合时间（通过拍摄患者的髌骨正侧位X线片获得），同时统计两组术后出现并发症的发生率、采用Bostman髌骨骨折临床结果评估标准[6]来评价术后膝关节功能情况（优秀为28～30分、良好为20～27分、差为小于20分，优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%）。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨折愈合时间及术后VAS评分比较

所有患者均进行了10～16个月的随访，平均随访时间为12个月。两组骨折愈合时间、VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症情况比较

髌骨针结合钛缆组2例由于髌骨针刺激反复出现髌前疼痛不适，1例由于过早负重出现骨折端的移位。克氏针张力带组有2例出现钢丝的滑脱及断裂，1例出现骨折端的移位，4例发生反复的髌前疼痛。髌骨针结合钛缆组的并发症总发生率为5.77%，克氏针张力带组为11.48%，髌骨针结合钛缆组具有更少的并发症发生率（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后膝关节功能情况比较

两组术后膝关节功能情况比较术后功能优良率上髌骨结合钛缆组为88.46%，克氏针张力带组为80.32%，髌骨针结合钛缆组可获得更好的膝关节功能，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 典型病例图片

见封三图3～4。

3 讨论

髌骨骨折常为关节内的骨折，通常需要手术干预，手术的原则是使髌骨关节面获得解剖复位，修复髌骨周围的伸膝韧带，牢靠的固定[7]，手术方式多种多样，理念也不尽相同，且都存在各自的优缺点，但张力带固定是最被国内学者接受及推广最广泛的手术方式。本研究应用两种不同的手术材料进行固定，分别为髌骨针替代了克氏针，钛缆替代了普通钢丝，二者在理念是一样的，都是将髌骨前方的表面张力转化为髌骨后表面的压力。传统的克氏针由于表面比较光滑从而无法对骨块有很好的把持力，术后容易松动、退出，钢丝强度不够，术后钢丝容易断裂，引起内固定失效[8]。克氏针的强度低，而任何骨折端的再移位及内固定物松动多与内固定物的强度相关[9]。克氏针易发生滑动及钢丝带的脱出，有研究表明在接受张力带固定治疗的患者中，内固定失败的发生率为8%～22%，其中的很大一部分原因是使用克氏针引起的，主要的因素就是克氏针的位移[10-12]。术后克氏针尾端需折弯，一方面存在尾端刺痛甚至刺破皮肤及慢性刺激引起局部滑囊炎等可能，另一方面增加了术中操作的繁琐性，相应的增加了手术时间，本研究结果也印证了这个结果。髌骨针属于钛合金材料，为可折断的克氏针，与传统的克氏针相比其强度更高、表面粗糙，故其不易滑动，这些都能使各个骨块之间获得更好的把持力，从而增强了骨折端的牢固性，为患者进行早期的功能锻炼提供了有力的条件，其尾端带孔的结构可以防止钛缆的脱落，具有尾端残留长度更短等优点[13]。髌骨针有多种型号，手术时术者可根据患者的个体需求选择适宜的髌骨针，从而更好的固定骨折端。

钢丝及钛缆在临床实践中经常做为张力带的拉力缆，在实践中，钢丝往往容易折断，极易起皱，造成穿行困难，在手术中拧紧钢丝的力量把握也主要靠术者的经验，打结的钢丝团容易刺激软组织引起疼痛。钛缆与钢丝相比，其强度是钢丝的5倍，抗疲劳性是钢丝的10～47倍，强度及柔韧性均要好于后者，同时由于有良好的弹性和张力性不会造成在髌骨骨折表面的应力遮挡，这对骨折的愈合是有利的。Huang等[14]研究认为钛缆由于具有良好的柔韧性，当拉紧钛缆时能更好贴附在骨块表面，当膝关节活动时能减少其出现滑动，牢固固定，无骨块移位的情况发生，锁扣也比打结的钢丝团体积小且平滑，对软组织的刺激较小。钛缆还具有很好的组织相容性，具有对磁共振无干扰及安全无毒的优点[15]，长期放置在体内不会产生不良影响。髌骨针尾部为预断式，术中可以轻易折断，缩短了手术时间，同时尾部留有孔隙的设计，一方面更易于穿钛缆，另一方面钛缆又可与髌骨针连成一体不易出现脱落的情况，而且术后残留的切迹较低，这可以降低膝关节活动时对软组织的刺激。同时钛缆配有专用的张力控制器，可准确调控张力，避免了由于缺少量化指标从而使其过紧或过松。卢正楷等[16]研究发现应用髌骨针结合钢缆或钛缆内固定治疗髌骨粉碎性骨折可使骨折端获得牢固的固定，及时进行早期的功能锻炼，是手术治疗髌骨粉碎性骨折较理想的术式。

本研究两组患者均于膝关节腔内注射了玻璃酸鈉针，由于髌骨骨折均为关节内骨折，在一定程度上造成了髌骨软骨的损伤，而玻璃酸钠有润滑关节腔及覆盖和保护关节软骨促进软骨修复等作用[17]，据本研究观察能有效减轻术后患者膝关节屈曲活动时的不适感。

综上所述，在髌骨骨折的治疗中与传统的克氏针张力带相比，髌骨针联合钛缆能够取得更好的手术疗效，玻璃酸钠在治疗中亦可起到较好的辅助作用，但髌骨针联合钛缆费用更加昂贵，因为两者均能取得较好的临床满意率，对于部分经济困难的人群，传统克氏针张力带是一种更实际的选择。

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（收稿日期：2020-09-10）