刘淑军 吴春发 罗雅娟

[摘要] 目的 探讨HEART评分联合D-二聚体（D-D）对不同病因致命性胸痛的鉴别诊断价值。 方法 选择2018年3月～2019年12月我院急诊科收治的致命性胸痛患者64例为研究对象，按照病因检查结果分为急性心肌梗死组（24例）、急性主动脉夹层组（21例）、急性肺栓塞组（19例）三组。比较三组患者性别比例、年龄、D-D、肌钙蛋白Ⅰ（CTnⅠ）检查結果及HEART评分。以造影结果作为金标准，进一步分析HEART评分联合D-D在致命性胸痛病因诊断中的价值。 结果 急性心肌梗死组平均年龄高于急性主动脉夹层组与急性肺栓塞组，D-D、CTnⅠ检查结果及HEART评分低于急性主动脉夹层组与急性肺栓塞组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;急性主动脉夹层组D-D、CTnⅠ检查结果及HEART评分低于急性肺栓塞组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;HEART评分联合D-D诊断致命性胸痛不同病因的准确率为96.88%（62/64），与病理诊断结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 不同病因的致命性胸痛患者HEART评分及D-D水平存在明显差异，使用HEART评分联合D-D检查能够为鉴别致命性胸痛的病因提供较为准确的参考依据。

[关键词] 致命性胸痛;HEART评分;D-二聚体;急性心肌梗死;急性主动脉夹层;急性肺栓塞

[中图分类号] R541          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0088-04

[Abstract] Objective To explore the value of HEART score combined with D-dimer（D-D） in differential diagnosis of fatal chest pain of different causes. Methods Sixty-four patients with fatal chest pain admitted to the emergency department of our hospital from March 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and according to the results of etiological examination， they were divided into acute myocardial infarction group（n=24）， acute aortic dissection group（n=21） and acute pulmonary embolism group（n=19） three groups. The gender ratio， age， D-D and troponin Ⅰ（CTnⅠ） test results and HEART score of the three groups were compared. With the results of angiography as the gold standard， the effects of D-D and HEART score in the etiological diagnosis of fatal chest pain were further analyzed. Results The average age of acute myocardial infarction group was higher than that of acute aortic dissection group and acute pulmonary embolism group. The detection results of D-D， CTnⅠand HEART score were lower than those of acute aortic dissection group and acute pulmonary embolism group， with significant difference between groups（P<0.05）. The detection results of D-D， CTnⅠ and HEART score in acute aortic dissection group were lower than those in acute pulmonary embolism group， with significant difference between the two groups（P<0.05）. The accuracy of D-D and HEART score in diagnosing different causes of fatal chest pain was 96.88%（62/64）， and there was no significant difference compared with pathological diagnosis（P>0.05）. Conclusion There were obvious differences in D-D levels and HEART score of fatal chest pain from different causes. HEART score combined with D-D detection can provide a more accurate reference for differentiating the causes of fatal chest pain.

[Key words] Fatal chest pain; HEART score; D-dimer; Acute myocardial infarction; Acute aortic dissection; Acute pulmonary embolism

致命性胸痛是胸痛的一种危重类型，具有病情进展快、并发症多、死亡率高等特点，及时采取有效的治疗手段控制病情是改善患者預后、降低死亡率的关键[1]。近几年，HEART评分在胸痛危险程度评估方面显示出了良好的应用效果，能够帮助临床医师快速、便捷地进行病情评估，筛查出中高危患者[2-3]。但临床研究显示，致命性胸痛不同病因所需采取的治疗干预措施有明显差异，若无法准确辨别致命性胸痛的病因，容易延误治疗甚至造成医疗事故[4]。D-二聚体（D-D）是临床用于筛查致命性胸痛疾病的可靠标志物，有研究显示，不同病因的致命性胸痛血浆D-D存在明显差异[5-6]。本研究即对HEART评分与血浆D-D在致命性胸痛病因诊断中的应用效果进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2019年12月我院急诊科收治的64例致命性胸痛患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁;②患者就诊前24 h内有症状，主诉为急性胸痛，包括压榨样痛、钝痛、烧灼痛、闷痛、胀痛等所有性质的疼痛;③经HEART评分评估为中高度危险胸痛;④病因经冠状动脉造影、主动脉造影、肺动脉造影等检查明确;⑤无意识障碍或交流障碍;⑥签署知情同意书。排除标准：①其他原因引起的胸痛;②合并全身感染及严重多器官功能障碍综合征;③合并血液系统或免疫系统疾病。按照病因检查结果将64例患者分为急性心肌梗死组、急性主动脉夹层组、急性肺栓塞组三组。

1.2 方法

所有患者均于就诊2 h内抽检静脉血，采用荧光免疫分析仪检查患者的血浆D-D水平（正常参考值：≤600 ng/mL），采用酶联免疫吸附法检查患者的肌钙蛋白Ⅰ（CTnⅠ）水平（正常参考值：≤0.4 ng/mL），操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。试剂盒生产厂家：日本希森美康实业有限公司。

病理检查方法：结合心电图、超声心动图、胸部X射线、CTnⅠ、D-D、血气、CT检查等。患者即使CTnⅠ检查正常，也需6 h后再次进行检查。急性心肌梗死引起的CTnⅠ升高存在短时间内的起落变化，其他原因造成的CTnⅠ升高则变化不明显。D-D升高则表明体内凝血及纤溶系统的激活，其检查阴性可以排除急性肺栓塞。血气分析检查对于肺栓塞也有一定的诊断价值。

1.3 观察指标及评价标准

比较三组患者性别比例、年龄及D-D、CTnⅠ检查结果及HEART评分。以造影结果作为金标准，进一步分析HEART评分联合D-D在致命性胸痛病因诊断中的效果。

HEART评分标准：HEART评分数据来源于荷兰4所医院共2161例急性胸痛患者的一项多中心回顾性研究[7]。HEART评分共有5个变量，分别为病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、危险因素（Risk factor）、肌钙蛋白（Troponin），总分为0～10分。HEART评分在0～3分，发生MACE为0.99%，则建议该类患者出院观察;评分为4～6分，MACE为11.6%，则建议该类患者留院观察;HEART评分为7～10分，MACE为65.2%，则建议该类患者住院治疗。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;多组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组致命性胸痛患者性别比例、平均年龄、D-D、CTnⅠ检查结果及HEART评分比较

急性心肌梗死组中，男17例，女7例;年龄45～86岁，平均（58.58±7.49）岁。急性主动脉夹层组中，男12例，女9例;年龄50～86岁，平均（59.22±7.08）岁。急性肺栓塞组中，男9例，女10例;年龄56～84岁，平均（57.17±8.04）岁。

64例致命性胸痛患者经造影检查明确诊断为急性心肌梗死24例、急性主动脉夹层21例、急性肺栓塞19例。三组患者性别比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）;急性心肌梗死组平均年龄高于急性主动脉夹层组与急性肺栓塞组，D-D、CTnⅠ检查结果及HEART评分低于急性主动脉夹层组与急性肺栓塞组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;急性主动脉夹层组D-D、CTnⅠ检查结果及HEART评分低于急性肺栓塞组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 HEART评分联合血浆D-D诊断致命性胸痛不同病因的效果

HEART评分联合D-D诊断致命性胸痛不同病因的准确率为96.88%（62/64），与病理诊断结果比较，差异无统计学意义（χ2=0.248，P>0.05）。见表2。

3讨论

胸痛是临床常见的症状，大多数胸痛都属于非致命性胸痛。临床常见的致命性胸痛主要指急性冠脉综合征（典型特点为胸骨后压榨性紧缩感，休息或含服硝酸甘油可缓解，如持续时间较长、含服硝酸甘油不缓解，可考虑急性心肌梗死）、主动脉夹层（典型表现为突发剧烈胸痛，呈刀割样）、急性肺栓塞（表现为急性胸痛、呼吸困难、咳血）、张力性气胸（突发针刺样或刀割样胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽）。临床对于致命性胸痛需引起足够的重视，以免发生恶劣后果，危及患者的生命。急性心肌梗死、急性主动脉夹层与急性肺栓塞作为急诊科常见的致命性胸痛疾病，危重程度较高，若不能及时进行有效的治疗干预，则容易造成患者死亡。但临床研究显示，致命性胸痛病因不同采取的治疗方案差异较大，部分治疗措施甚至完全相反，若无法快速、准确地判断病因并进行相应的治疗干预，容易延误治疗甚至造成治疗差错，引发严重后果[8]。国内研究报道也显示，急性心肌梗死、急性主动脉夹层与急性肺栓塞症状相似，临床特征存在相互交叉，心电图、心脏彩超等检查均无较好的鉴别效果，大大增加了临床医师的鉴别难度，而临床医师为避免漏诊或误诊致命性胸痛，往往会谨慎对待，导致过度诊断和治疗，医疗负担和医疗消耗也大幅度增加[9-10]。因此，寻找一种操作简便、可靠性高的病因鉴别方法是临床研究的热点。

近几年，HEART评分与血清标志物检查在筛查致命性胸痛疾病、判断病因方面的应用价值越来越得到认可[11-12]。何家成等[13]的研究中也对HEART评分在胸痛患者鉴别诊断中的应用价值进行了肯定，认为其在急诊快速筛查致命性胸痛疾病中较TIMI评分系统有显著的临床优势。我院在临床实践中也证实，利用HEART评分对胸痛患者进行筛查，能够及时发现中高度高危者，快速排除非致命性胸痛病例，为医务人员快速分诊和进一步检查提供有效指导，大幅度降低急诊留观时间和医疗消耗。

D-D为纤维蛋白降解产物，能够反映机体的纤溶情况[14]。临床研究显示，急性心肌梗死、急性主动脉夹层与急性肺栓塞发病机制存在一定程度的差异，其中急性心肌梗死为冠状动脉内急性血栓形成导致血流中断，其主要病理基础为血小板聚集，在整个发病过程中，纤维蛋白参与有限，因此，机体D-D水平异常改变并不明显[15];急性主动脉夹层是由于动脉内膜撕裂导致凝血机制激活形成血栓并大量积聚于主动脉假腔内，但多局限于单一血管，因此D-D水平会异常升高，但升高幅度有限;急性肺栓塞则是因血栓阻塞肺动脉导致梗阻性肺循环衰竭，血栓形成后会迅速激发纤溶系统，因此D-D会大幅度升高[16]。蔡飞跃等[17]及高春雨等[18]的研究报道也显示，D-D、CTnⅠ在急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞所致的致命性胸痛病因鉴别诊断中有良好的效果，能够为临床医师提供有效依据。本研究中D-D检查结果显示，急性心肌梗死组<急性主动脉夹层组<急性肺栓塞组，三组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究相符。提示D-D水平检查能够帮助判断急性心肌梗死、急性主动脉夹层与急性肺栓塞。而本研究中HEART评分联合D-D诊断致命性胸痛不同病因的准确率为96.88%，也证实HEART评分联合D-D在鉴别致命性胸痛不同病因中的确切效果。

本研究结果提示，在对患者进行诊治过程中，HEART评分与D-D检查有良好的互补作用，其中，通过实施HEART评分，能够快速有效地反映患者的疾病风险情况，便于医师快速对患者进行危险分层，缩短各项检查的时间;而D-D则能提高医师对致命性胸痛的诊断效率，指导医务人员进行快速分诊和早期干预，还可以大幅度降低患者的急诊留观时间及医疗消耗，减少对患者的各种损伤。目前，国内正在大力建设发展胸痛中心，希望未来可以利用胸痛中心的大数据对本课题进行验证和推广，从而提高急诊科医生的诊断效率，改善患者的预后，并进一步推广HEART评分在临床中的应用。

综上所述，不同病因的致命性胸痛D-D水平存在明显差异，使用HEART评分联合D-D检查能够为鉴别致命性胸痛的病因提供较为准确的参考依据。

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（收稿日期：2020-09-07）