蔡立莉 朱艳萍 俞 宏 赵兴辉 李文达 陈宝佳 林小田

南部战区海军第一医院感染内科，广东省湛江市 524005

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)(简称新冠肺炎)是由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道传染病[1]。这次疫情给我国人民的生命和财产造成了巨大损失。截至2020年3月27日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，累计报告确诊病例81 394例，累计死亡病例3 295例[2]。新冠肺炎诊断主要是在流行病学史、临床症状、实验室和胸部CT检查等基础上通过新冠病毒核酸检查阳性而确诊[1];然而，临床上也有许多病例影像学上表现不典型，某些患者甚至多次检查均阴性[3]。自2020年1月21日—2月10日我院发热门诊共接诊发热患者500余例，确诊新冠肺炎患者3例。报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者男性，29岁，系病例2丈夫。2020年1月28日因“发热4h”入我院就诊。当时测T 38.0℃，有流涕、鼻塞、干咳、咽痛，无胸闷、气促、呼吸困难。2020年1月16日患者与妻子从武汉乘列车抵湛江探亲。入院查WBC 6.86×109/L、淋巴细胞绝对值(LYM)1.85×109/L；淋巴细胞百分率(LYM 27.0%);胸部CT示左上肺后段胸膜下磨玻璃影；CRP 9.40mg/L，PCT 0.18ng/ml，ESR 20mm/h。甲/乙型流感阴性，腺病毒IgM、柯萨奇病毒IgM、呼吸道合胞病毒IgM、肺炎支原体IgM抗体和肺炎衣原体IgM抗体均阴性。2020年1月30日湛江市CDC报告新型冠状病毒核酸检测2次均阳性。确诊为新冠肺炎。给予利巴韦林、炎琥宁、胆木浸膏冲剂、蓝芩口服液等治疗2d，体温正常，治疗4d，症状基本消失，2月4日转定点医院隔离康复治疗。

1.2 病例2 患者女性，24岁，湖北竹溪籍，系病例1的妻子。因“咳嗽5d”于2020年1月29日入院。2020年1月16日患者与丈夫从武汉乘列车抵湛江探亲。入院前5d出现干咳，无发热、乏力、流涕、鼻塞、咽痛等，曾在某医院行胸部CT检查示双下肺炎症，考虑普通肺炎，门诊给予抗炎治疗。1月28日陪丈夫就诊，多次劝说她才抽血查WBC 6.01×109/L、LYM 0.85×109/L、LYM百分比12.4%,CRP 0.15mg/L、PCT 0.02ng/ml，ESR 8mm/h；胸部CT示两肺下叶见散在斑片状密度增高影，部分呈棉絮样改变，边缘模糊。考虑两下肺炎症。取咽拭子、痰液、血液等查核酸，2020年1月30日市CDC报告新型冠状病毒核酸初筛阳性，但随后查核酸阴性，直到10d后查核酸阳性才确诊通报为新冠肺炎。先后给予中西药物治疗，症状消失后转定点医院隔离康复治疗。

1.3 病例3 患者女性，64岁，湖北武汉籍，因“发热1d”于2020年2月1日入院。当时查T 37.7℃，伴咳嗽，少痰。门诊查WBC 5.8×109/L,LYM 0.47×109/L，LYM百分比8.0%;CRP 13.56mg/L，ESR 48mm/h。2020年1月23日患者及亲属共8人驾面包车从武汉到湛江度假。入院时胸部CT提示双肺见多发片状磨玻璃密度影及多发条索状密度增高影，密度不均匀，边界模糊，以胸膜下为主，右肺下叶背段、后基底段支气管轻度扩张。考虑病毒性肺炎可能性大。2020年2月4日市CDC新型冠状病毒核酸检测2次均阳性。确诊为新冠肺炎。经抗病毒、抗感染、中药及对症支持等治疗5d，症状好转，复查CT病灶有吸收后转隔离康复医院继续治疗。而与患者密切接触的家属7人经及时隔离观察治疗无1例被确诊。

2 讨论

本次新冠肺炎疫情的暴发主要发生于湖北省武汉市及其周边地区，其他省份基本上均为输入性病例和家庭聚集性发病[4-5]。而胸部CT影像学检查也有一些特异性的表现，核酸的阳性则具有确诊价值，并且，通过一些病原学检查的排查也能找到有排除价值的线索。本文通过对我院早期收治的3例确诊病例的诊断过程，主要从流行病学、实验室检查、CT影像学特征、核酸检查和预防等方面进行文献复习。

2.1 流行病学史和实验室检查 流行病学史的询问非常重要，根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第四版)》有关的主要点包括如发病前 14d内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史、发病前 14d内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者和有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联[1]。本组病例1与病例2，系夫妻关系，他们一家人于1月16日从武汉驾车到湛江探亲。1月24日左右病例2首先出现发热、咳嗽，在某市医院进行检查，拟“感冒”治疗，症状未见好转；病例1于28日因出现发热4h自行到我院发热门诊就诊，即行血常规、胸部CT示左上肺后段胸膜下磨玻璃影，立即安排住院，行咽拭子核酸检查，当日劝其妻子做相关检查被拒绝，次日病例1核酸检查阳性；随即动员病例2检查，CT示双下肺炎症改变，安排住院检查，第1次核酸弱阳性。病例2与病例3显示WBC均正常，但L明显减少，提示L减少是该病的特征。病例2临床上表现不典型，仅有干咳，无发热，当地误以为普通肺炎，未及时采集咽拭子行核酸检测，因此，对于有流行病学史的咳嗽患者，也要提高警觉性，及时检测核酸，及时作出诊断，及时治疗，明显减少重型病例的发生[6]。

2.2 胸部CT检查 病例1和病例3 CT检查均见肺部胸膜下或多发磨玻璃密度影及条索状影，影像学符合新冠肺炎的学特征，结合流行病学容易诊断。但病例2胸部CT表现不典型，主要表现为双下肺斑片模糊影，考虑肺炎可能，所以当地医院初步排除新冠肺炎后按普通肺炎门诊治疗。据报道对28例新冠肺炎胸部CT结果分析：双肺多叶病变20例(71.43%)；病灶远离肺门位于周边部位15例(53.47%),同时累及周边和中心13例(46.43%);病灶表现为斑片状、部分融合呈大片状12例(42.85%),球形11例(39.29%)；磨玻璃样改变11例(39.29%),实变11例(39.29%)[7]。本组3例患者胸部CT影像均有异常，其中，单处胸膜下毛玻璃影1例、多发毛玻璃影及条索状影1例、双下肺斑片状阴影1例。由此可见，虽然新冠肺炎的影像学有一些特征表现，但并不是固定不变，许多患者的表现并不典型，这也是新冠肺炎的诊断中胸部CT检查不能代表核酸检测的主要原因。

2.3 新冠病毒核酸检查 核酸检查是确诊新冠肺炎的金标准[1]。然而，核酸检查的阳性率结果与患者的发病时间、标本的含病毒载量、采集标本的方法、标本存放的条件、实验室条件、操作人员的熟练度以及试剂质量控制等多种因素和多个环节有关，这也是临床上普遍反映对核酸检测阳性率不满意的原因[8]。有报道采集鼻拭子标本的病毒核酸阳性率(89%)明显高于咽拭子标本(54%)[9]。

2.4 家庭性聚集病例的预防 本组病例1与病例2系夫妻，为家庭性聚集性感染，其他许多报道也显示本次疫情家庭聚集性病例的占比较高[10]。但有意思的是，病例3中，一家8人从武汉驾车到湛江休假，第3天病例3出现发热，随后，家中丈夫、儿子、外孙女也相继出现高热、咳嗽，WBC及淋巴细胞正常，胸部显示女儿正常，但丈夫和儿子均有双肺片状阴影，多次检查核酸均阴性。说明了两个问题：(1)可能是确实未受到新冠病毒的感染；(2)可能出现核酸结果假阴性，但经过14d治疗，所有病灶均吸收，复检血液新冠病毒IgM和IgG均阴性。一般家庭聚集性发病可能在早期因临床症状、核酸检测和CT表现可能存在时间先后的差异，容易被漏诊和延诊，从而造成家庭聚集性发病[10]。本组病例3，一家8人同坐面包车从湖北武汉到湛江休假，结果先后出现发热、肺炎等表现，我们立即安排病例3住院，与其他家庭成员分开，切断传播途径，这样也就能最大限度避免新冠肺炎家庭聚集性疫情的暴发。