叶卫国，朱英，黄培，王雪萍，朱明丽（通信作者）

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科 （浙江杭州 310003）

体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种危重症患者的治疗手段，主要用于循环支持、呼吸支持及替代体外循环3个方面[1-2]。近年来，随着临床经验的积累以及生物医学工程技术的长足发展，ECMO技术得以快速发展与成熟，在危重症患者的治疗中发挥着越来越重要的作用[3-4]。目前，我国应用的ECMO 仪器有5种不同的类型，不同仪器具有不同的参数与性能[5]。其中Cardiohelp 心肺辅助泵具有体积小、重量轻、移动性能强、集合性能高等特点，能实时监测流量、压力、温度、气泡、血细胞比容和血氧饱和度，并具有敏锐的报警系统，已在我国广泛应用[1]。作为ECMO 仪器的使用者与管理者，医护人员需熟悉掌握仪器的性能，并及时对常见的报警做出正确的处理。鉴于此，本研究探讨Cardiohelp 心肺辅助泵在ECMO治疗过程中的常见报警原因分析与护理对策，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月我院重症医学科Cardiohelp 心肺辅助泵在对21例患者行ECMO 治疗期间发生报警的临床资料。21例患者中，急性心肌梗死伴发心源性休克9例，急性肺炎合并呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）5例，暴发性心肌炎4例，多发伤合并ARDS 2例，结缔组织病合并心源性休克1例，所有患者均符合ECMO 建立指征[6-7]。其中静脉-动脉模式15例，ECMO 置管部位为股动静脉；静脉-静脉模式6例，置管部位为股静脉和颈内静脉。

1.2 方法

科室成立ECMO 专科小组，由科主任与护士长分别担任正、副组长，床位主管医师与主管护士任组员，所有ECMO 护理组成员均接受科室专门的考核培训[8]；ECMO 运行过程中，主管医师或主管护士对仪器报警及时作出处理，同时建立报警登记本，对报警时间、报警原因，处理方法、处理结果等做好记录。

1.3 临床评价

小组成员归纳统计与分析2018年1月至2019年12月Cardiohelp 心肺辅助泵在对21例患者行ECMO 治疗期间发生报警的次数与原因。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2018年1月至2019年12月Cardiohelp 心肺辅助泵在对21例患者行ECMO 治疗期间共发生报警53次，每例患者ECMO治疗期Cardiohelp 心肺辅助泵平均报警（2.3±0.4）次；根据报警类型大致分为5类，其中空气/气泡相关报警20次（37.7%），流量监测相关报警3次（5.7%），压力监测相关报警18次（34.0%），血液参数等指标监测相关报警10次（18.9%），仪器技术性故障相关报警2次（3.8%）；其中高优先级别报警31次（58.5%），中低优先级别报警22次（41.5%）。所有报警均予及时处理，保证了ECMO 治疗的延续性，未发生严重的不良事件。

3 报警原因分析与护理对策

3.1 空气/气泡相关报警

ECMO 治疗过程中ECMO 环路进入空气，若空气量大，会使患者发生空气栓塞。Cardiohelp 心肺辅助系统在氧合器后ECMO 环路处装有流量/气泡传感器，监测流量的同时，可以监测到直径≤5 mm 的气泡，ECMO 运行过程一旦气泡报警被激活即为高优先级别报警，泵停止工作，血流中断，从而停止向患者行心肺支持治疗。因此，空气/气泡相关报警处理不及时会导致患者出现循环、呼吸不稳定，严重时导致患者死亡。

3.1.1 原因分析

本研究20次空气/气泡相关报警均为微小气泡报警，未出现大量空气栓塞情况。其中在ECMO 侧支处采集血气分析标本后行冲封管时报警10次，在ECMO 侧支处血滤治疗机下行冲封管时报警6次，在ECMO 侧支处行血滤治疗过程报警1次，ECMO 上机过程报警3次。总结分析绝大多数空气/气泡相关报警发生在ECMO 侧支处行冲封管环节，原因为冲封管过程中注射器气泡未排净、注射器乳头与ECMO 侧支衔接处留有气泡，以及冲管时推注0.9%氯化钠注射液速度过快或量过多等触发气泡报警引起ECMO 停机；1次在ECMO 侧支处行血滤治疗过程报警原因为血滤管路与ECMO 侧支未充分连接，导致微小气泡进入触发报警；ECMO 上机过程3次空气报警，2次由于ECMO 预充环节排气不到位，且预充环节所有报警处于关闭状态导致未发现ECMO 环路壁上留有的微小气泡，1次ECMO 预充后过早启动了气源，导致氧合器进入少量气体。

3.1.2 护理对策

一旦发生空气/气泡报警，应立即查找原因，排除大量气体进入ECMO 环路情况后，立即设定标流量/气泡传感器，使ECMO 仪器重新运转，同时检查ECMO 管路各衔接口是否紧密，确保无其他进气入口。对于冲封管环节进入气泡采取的护理对策为冲封管过程由医护人员共同合作，冲管前排尽注射器内的气体，同时确保注射器乳头与ECMO侧支连接紧密，在冲管前适当给予回抽，将注射器乳头与ECMO 侧支衔接处存留的空气抽入注射器底部再行正压冲封管；当有大量气体进入ECMO 环路时，需立即用管道钳夹闭动静脉端管路，防止气体进入人体；为避免上机环节空气报警，预充环节应细致，确保ECMO 管路壁上未附着小气泡，同时上机时严格执行ECMO 操作规范，运行开始后再启动气源，始终保持血相压力大于气相压力，防止气体栓塞[9]；另外，严禁在ECMO 环路处输血输液，避免空气栓塞的发生[10]。

3.2 流量监测相关报警

流量模式下，ECMO 转速与流量一般是相对恒定的，如果在转速未更改的情况下，流量急剧下降或监测不到，需及时查明原因并处理。

3.2.1 原因分析

本研究3次流量监测相关报警均为高优先级别报警，其中患者流量急剧下降1次，由4.0 L/min 流量下降至0.5 L/min，紧急排查发现ECMO 动脉管未固定妥当，患者下肢屈曲后导致动脉端严重扭曲而出现流量下降；ECMO 流量无法显示1次，查找原因发现流量/空气传感器盖子未固定妥当并弹开；上机过程未严格执行操作程序1次，未先将ECMO 转速调制为1 500 r/min 再松管道夹，导致动脉灌注管血液反流而触发报警。

3.2.2 护理对策

ECMO 运行过程中出现流量下降的原因复杂多样，如上机时引血管贴壁或不畅、管道或氧合器血栓形成等，不同原因导致的流量下降处理方案也不同，一旦出现流量下降，要及时汇报医师，并观察患者的情况，医护人员共同解决问题才是重点，切不可为了流量而无限增加转速，过高的负压会引起红细胞破坏、心脏做功增加及心肌耗氧增加等并发症；平时需固定好ECMO 管道，做好抗凝管理，防止氧合器血栓形成等，同时上机环节需严格按照操作流程进行规范操作；问题解决后须严格执行操作流程进行流量归零校准，若使用过程中进行流量归零校准，血流会中断并停止向患者供血，所以流量监测不到或怀疑不准确需要归零校准时，必须由经过专门培训的医护人员进行操作，校准前先依次夹闭传感器下游管路，将转速调至“0”后再夹闭传感器上游管路进行校准。

3.3 压力监测相关报警

压力监测主要包括静脉端压力（PVen）、动脉端压力（PArt）、内部压力（PInt）、跨膜压差（ΔP）等。如果测量值超出报警限>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），会触发高优先级别报警，测量值超出报警限≤10 mmHg，会触发中优先级别报警。

3.3.1 原因分析

本研究18次压力监测相关报警中高优先级别报警2次，中优先级别报警16次；PVen负值< -100 mmHg 报警15次，PArt过高报警1次，ΔP过高报警2次。PVen负值< -100 mmHg报警主要原因为患者容量欠缺、ECMO 引血管贴壁、翻身后体位改变等原因导致引血不畅而报警；PArt过高报警主要原因为治疗后期ECMO 动脉管血栓形成而导致；ΔP 过高报警主要原因为ECMO 治疗均大于25 d，下降而导致。

3.3.2 护理对策

PVen负值< -100 mmHg 报警多为中优先级别报警，报警发生后及时汇报医师并分析原因，其中10次PVen负值< -100 mmHg 报警同时伴静脉引血管抖管明显，判断为容量不足引起，及时根据医嘱给予补液治疗后好转，6次PVen负值< -100 mmHg 报警发生于翻身后体位改变，及时调整体位后4例好转，2例持续报警，医师重新调整引血管位置后好转；1次PArt高优先级别报警发生在1例暴发性心肌炎患者治疗恢复期ECMO 低流量循环情况下，报警后及时判断为ECMO 动脉管血栓部分堵塞管腔所致，及时给予ECMO下机，并对患者行左股动脉切开取栓术，患者恢复良好，未出现并发症；ΔP 过高报警主要预防措施为做好ECMO抗凝管理与氧合器维护，尽量延长氧合器寿命。因此在ECMO 低流量辅助下应适当延长活化凝血时间（activated coagulation time，ACT），避免血栓形成。

3.4 血液参数等指标监测相关报警

Cardiohelp 心肺辅助泵的静脉监测器具有实时监测血细胞比容、血红蛋白、血氧饱和度、血温等功能，本研究10次血液参数等指标监测相关报警均为中优先级别报警，一旦发生报警，同样需引起警惕，并根据血气分析、血常规等结果对仪器相关指标进行校验。

3.5 仪器技术性故障相关报警

本研究2次仪器技术性故障相关报警中高优先级别报警1次，仪器发生故障不能正常工作后，紧急将ECMO 氧合器装至手摇泵进行匀速的流量辅助，同时重启仪器后运转正常，整个过程共计6 min，患者血流动力学稳定；中优级别报警1次，患者行CT 检查后未及时为仪器充电，电池电量小于20%时被发现。对于此类故障，应加强各类意外事件的应急演练，通过建立床边仪器定时核查单，加强仪器运转状态下的核查，杜绝仪器电源松脱、未充电、固定欠妥等不良事件。

4 小结

ECMO 治疗期间出现相关报警时，护理人员需及时对报警做出反应，并由专业的人士进行恰当的处理；在ECMO运行过程中需对ECMO 仪器与患者病情进行统一管理，出现故障时立即汇报医师并查明原因，根据故障原因采取针对性处理措施；此外，要善于经验总结，分析常见报警原因，并提出相应护理预防对策，尽可能避免仪器发生不必要的报警。护理管理者需加强护理人员ECMO 相关知识护理培训与考核，提升护理人员ECMO 专业技术水平以及应急处理能力，确保ECMO 仪器正常运行。因本研究统计数据为单中心条件下发生的报警，具有局限性，尚有很多未知的情况，有待今后进一步总结分析。