周国强 黄卫

【摘 要】胃底静脉曲张是门脉高压的主要表现，最常见于肝硬化失代偿期，常合并食管静脉曲张，是上消化道出血的常见病因，孤立性胃底静脉曲张（Isolated gastric varices，IGV）是较少见的，提示区域性门脉高压。胰腺炎所致胃底静脉曲张相对少见，本文将报道1例并复习相关文献。

【关键词】急性重症胰腺炎;胃底静脉曲张;静脉瘤

【中国分类号】R816.5【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）01-0269-02

1 病例介绍

患者55岁女性，因“咳嗽、咳痰2周余，上腹胀10余天”入院。17年在汉寿县人民医院诊断为“血吸虫肝”。随后病情好转出院，2018/11/8返院门诊复查，考虑有血吸虫肝，建议患者行胃镜检查，提示：胃底静脉瘤（重度）（见图1）。当地医院考虑血吸虫肝引起，建议去上级医院治疗，患者为求进一步诊治，收入我科。入院后追问病史，1年前曾有“急性重症胰腺炎”发作史，否认乙肝病史;查体：神清，轻度贫血貌;全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑。未见肝掌及蜘蛛痣。心肺腹部查体未见明显异常，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。初步诊断为：1、胃底静脉瘤样曲张？2、胰腺假性囊肿 3、支气管扩张并感染。入院后考虑需要与胃肿瘤等鉴别，行上腹部CT门静脉血管成像（CTP）提示：1、胰腺颈部、尾部病灶，考虑慢性胰腺炎包裹性积液可能;2、胃体部病变，增强明显强化，考虑血管瘤可能;3、脾周少量积液;4、左下肺炎（见图2-3）。结合CT明确为血管瘤样扩张。实验室：γ-GT：88U/L;脾功能亢进;肝吸虫抗体、AFP、CEA、C-A125、CA-199均未见异常;最终诊断：1、胃底静脉瘤 2、胰腺假性囊肿 3、支气管扩张并感染。经外科和我科讨论后认为患者出血风险高，予手术治疗。

手术中所见：肝脏质地正常，无硬化，脾大，脾周围与结肠、膈肌、腹膜组织严重粘连，胃底周围静脉曲张，胰腺体尾部质地硬。术中结扎从胰腺上缘走向胃底后壁的静脉支。分别切断胃右动静脉、胃左动脉及胃冠状静脉通向胃壁的分支，向上达贲门。

2 讨论

本例患者主要特点：1、起病前有急性重症胰腺炎病史;2、未见明显肝功能异常，无慢乙肝、丙肝等病史;3、实验室检查提示脾亢，CT提示脾大，肝未见结节，门静脉无明显增宽;4、查体未见肝失代偿期表现。最终诊断为：区域性门脉高压胃底静脉瘤。

急性重症胰腺炎是本病例门脉高压的诱因，胰源性门脉高压症（ pancreatic portal hypertension，PPH） 是一类因胰腺疾病导致门静脉系统的属支（主要是脾静脉） 梗阻、血液回流障碍而引起的区域性门脉系统压力升高。胰腺炎发作史、孤立性胃底静脉曲张（IGV）、肝功能正常、脾肿大是胰源性门脉高压最典型的临床表现。本病例完全符合这4个临床表现。胃底静脉曲张是肝硬化失代偿期最常见并发症，多伴有食管静脉曲张，也可单独存在。胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压最严重的并发症之一。尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉破裂出血中的比例不多，约占15%-30%，但具有较高的死亡率，约占45%-55%[1]。胰源性胃底静脉瘤主要与肝硬化胃底静脉曲张鉴别，本例孤立型胃底静脉瘤形成的原因在于重症胰腺炎，可能的发生机制：①胰腺炎时脾血管内大量胰蛋白酶导致的血液高凝;②炎症因子及炎性渗出液使得脾血管痉挛，血流减慢;③重症胰腺炎后形成假性囊肿、脓肿等，致脾静脉受压弯曲，回流受阻，压力增高[2]。脾静脉阻塞导致区域性的门脉高压使得胰腺上缘至胃底后壁的静脉支扩张、增粗，形成胃底静脉瘤样扩张。随着生活水平的提高，有报道指出胰源性门脉高压的发病率增加。且区域性的门脉高压是唯一能经手术治愈的门脉高压症，首选脾切除术。本病例当中，我们予“脾切除+胃底周围血管离断+肠粘连松解术”，术中复查胃镜，见食管胃底未见静脉曲张，证明原胃底静脉瘤消失。而胃底静脉曲张目前治疗：主要有外科断流术、内镜下组织胶注射术及经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）。根据Sarin分型，IGV型分为IGV1和IGV2型。特别是IGV1型， 曲张静脉粗大、多合并自发性分流道形成， 其中以胃-肾、脾-肾分流最多见[3]，对于有较大胃肾分流的胃底静脉瘤，使用组织胶注射治疗会增加异位栓塞风险，发生率达0.7%。孔德润等人的研究认为，TIPS联合组织胶治疗胃底静脉曲张伴胃-肾分流道直径≥5 mm患者， 能有效控制出血， 未发生异位栓塞[3]。我国最新的指南认为，Child-Pugh A/B级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1）均能有效控制孤立性胃底静脉曲张急性出血及预防再出血[1]。

综上所述，胰源性胃底静脉曲张早期癥状不明显，小部分以呕血、黑便为主诉，主要表现为脾大，无明显腹水征，胃底静脉曲张多为胃镜偶然发现。诊断主要靠胃镜及影像学，如CTP、增强MRI/MRCP，EUS在诊断胰源性胃底静脉曲张优于普通胃镜。胃底静脉曲张破裂出血一级预防药物指南推荐非选择性β受体阻滞剂。

参考文献

[1] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2015）[J]. 中华胃肠内镜电子杂志， 2015， 2（4）：1-21.

[2] 李兆申， 郭洪雷. 胰源性门脉高压症的诊治进展[J]. 肝胆外科杂志， 2017， 25（5）：325-328.

[3] 李会贤， 孔德润. 胃肾及脾肾分流道对胃底曲张静脉内镜治疗的影响[J]. 世界华人消化杂志， 2017（20）：12-17.