彭俊

中国核工业第五建设有限公司 上海 201512

要解决一个问题，首先必须认识和理解问题产生的原因，如果没能识别问题产生的真实原因，那么只能解决其症状，而问题依然会存在。因此，识别和消除问题产生的根本原因，落实质量预防控制措施至关重要。

事件根本原因分析的主要目的就是通过调查、取证，分析确定过程中存在的问题，并正确地应用根本原因分析方法准确地找到事件发生的根本原因及促成原因，通过纠正行动对原因进行纠正，从而预防问题重复发生。

1 事件根本原因分析（RCA）方法与流程

有效的事件根本原因分析工作要选择正确的根本原因分析方法来引导，使根本原因分析工作和纠正行动达到预期的效果。

1.1 事件和原因因素图

事 件 和 原 因 因 素 图（E&CFC - Event and Cause Factors Chart）是通过对事件发生过程中失效的确定和分析，以图示的形式将事件发生过程及各种影响因素表达出来，直观显示出事件过程中存在的事项和故障的时间顺序，以及影响每一事项、故障的原因因素和失效屏障之间的相互关系。E&CFC 的核心是按时间先后排列的事情次序线。

1.2 因果分析

从“问题”开始往上推，不断地问为什么，通过多层的因果分析可找出事件的根本原因。直至原因已超出组织所能控制的范围，或防止该原因的纠正措施的代价超出允许的范围、所有故障得到完整解释、没有其他的原因可以解释要分析的故障。

1.3 屏障分析

屏障分析是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制，并对他们的有效性进行评价。确定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障。

除此之外，根本原因分析工具还有任务分析、变化分析、故障树分析。一般来说，事件根本原因分析的过程都是多种工具共同使用、互为补充、互相验证的过程。因为单独的因果分析往往缺乏系统性，单独的屏障分析往往是困难的。所以综合方法应该是首选的，对于每一个案例，调查人员必须努力去认识所有失效的屏障，否则调查报告可能不完整。

图1 根本原因分析工作流程

1.4 事件根本原因分析与处理工作实践

某项目1号机组酸碱贮存间卸酸泵出口ATE4113VR手动衬氟隔膜阀由于误装为衬胶隔膜阀，长时间在浓酸中浸泡、承压，导致阀门垫片腐蚀，造成地面、阀门和管道被浓硫酸腐蚀和污染。本文以此为例探讨RCA方法在质量问题分析与处理中的应用[1]。

1.5 事件界定、确定调查范围

首先利用身边各种方便的信息渠道了解、核实事件大概过程，确定调查的起点和终点。为详细调查做准备。

网络教学平台上有系统解剖学完整的教学视频，对课堂上所学知识掌握不好的同学可以观看学习。同时还可以通过完成课后思考题、在线讨论和答疑等方式进一步对知识巩固吸收。

在事件发生后，成立副总经理领导的调查小组，第一时间收集施工方案、质量计划及相关记录，联系知情者，了解技术准备、施工过程、质量检查、系统移交、调试运行情况。

图2 被腐蚀的阀门图

图3 被腐蚀的垫片

1.6 事件调查、取证

对事件发生的全过程进行详细调查，包括事件相关的程序规定、现场取证、人员访谈、记录查阅，过程中充分获得信息。

通过现场查看，与施工队长、班长、技术员、QC访谈，查阅物项接收开箱记录、《常规岛凝结水精处理管道施工方案》、技术安全交底及班前会记录、《凝结水精处理系统管道、支架制安质量计划》及施工记录、内外部系统联检记录、移交调试范围内安装消缺工作申请单，进行调查取证，澄清相互矛盾的信息。

1.7 构建事件时序图

根据所掌握的事件发生信息构建时序图，以使事件发生过程信息变得更清晰，并发现已有信息的不足，包括缺乏的信息和不协调的信息。

根据事件发生过程，调查组从技术准备、物项准备、现场安装工艺过程、质量检查验收、系统移交、调试运行为基础构建时序图。

1.8 分析确定过程中存在的问题

根据调查得到的现场状态判断、文件记录信息，人员访谈等情况，分析过程中存在的问题，确定该事件发生所暴露出的故障。

1.9 分析问题产生的原因，构建原因因素图

采用因果分析对过程存在故障进行分析，构建事件原因因素图，分析确定问题产生的根本原因、促成因素。

1.10 制定纠正行动

根据已调查得到的根本原因、促成原因分析的结果，从方案修改、技术交底、人员培训、全面自查、施工安排、质量检查控制、经验反馈方面，按照SMART原则制定针对性纠正预防措施[2]。

1.11 纠正行动实施跟踪

根据纠正行动跟踪制度，实施纠正行动的录入、分派、过程监督、完成情况验证。

通过对施工方案进行资料验证、技术交底和人员培训进行过程参与验证、自查情况进行结果验证、施工安排和质量控制进行现场检查验证，以及现场作业人员的抽查提问验证，后续机组无同类问题发生，评估认为整改工作实施有效。

2 根本原因分析工作应注意问题、改进措施

通过根本原因分析工具在质量问题调查与处理中的应用实践，有些问题会对根本原因分析结果的准确性产生直接影响，值得质量管理人员和调查分析人员特别注意：

2.1 思路受限

调查分析人员本身知识和经验不足，或者因经验产生先入为主的想法，容易造成问题产生过程中的环节遗漏，或调查分析方向错误。

2.2 证据不充分

调查过程中需要对所有相关的信息以照片或文件的方式进行记录，对过程中的细节也要关注，以免在没有掌握充分信息的情况下对问题根本原因做出结论；

2.3 信息过滤

调查过程中可能因涉及到人员、部门利益等方面的问题，在对证据进行调查和分析时，将某些证据忽略；

2.4 应付交差

调查过程中，也可能因为时间限制较为紧迫，为了及时完成任务，对存在的大量信息不能一一验证，缺乏全面的确认和追根究底的调查分析，使得根本原因分析留有遗憾[3]。

2.5 纠正措施针对性不够

调查分析后，未能按照分析的根本原因逐一的遵循SMART原则制定针对性、实施效果可衡量的纠正预防措施，影响改进效果，甚至导致后续有效性评价工作无法有效开展。

改进措施：（1）人员培训：组织技术质量人员进行RCA培训，挑选具有一定的专业知识和实践经验，良好的组织沟通能力的人员组成根因分析小组。（2）关注细节：调查过程中关注细节，收集相关信息的文件或照片留存。（3）保持独立：调查人员保持工作独立性，由不直接负责相关工作的人员开展。（4）领导支持：争取领导重视与支持，由主管质量领导担任组长，组织相关部门施工队配合、支持，对报告内容进行审查。（5）持续练习：反复学习、练习SMART原则的使用：具体、可测量、可操作，保证关联和时效性。

3 结语

根本原因分析方法就是对我们日常工作中不自觉使用逻辑推理进行原因分析的方法的归纳、总结和提高。对经验反馈的有效性有着至关重要的影响。通过开展质量问题根本原因分析培训及工作中的实践应用，对存在问题采取相应纠正行动，一方面对管理人员在问题调查与处理方面的技能提升有促进作用，另一方面有效降低了同类问题重复发生的频率，工程质量受控。这也证明了根本原因（RCA）方法和工具对于持续改进核电建设质量管理水平具有有效指导作用，值得进一步推广使用。