天津市宝坻区妇产医院 （天津 301800）

内容提要： 宫颈病变早期诊断和治疗可以有效地预防宫颈癌的出现。阴道镜是宫颈病变中最主要的检查方式，能直接定位到宫颈的病变部位，观察病变的形态，并在病变区域取检。文章分析了阴道镜在宫颈病变中的应用，以期能为宫颈病变的预防和治疗提供一些建议。

近年来，宫颈癌的发病率都居高不下，且发病渐趋年轻化。研究表明，宫颈癌与HPV病毒感染及CIN呈正相关，因此有效地处理HPV及CIN是预防宫颈癌的关键[1]。阴道镜是宫颈病变最有效的检查手段，在阳性检出率上有很大的优势，在宫颈病变的诊断中十分重要。

1.适用人群

已婚及有性生活的未婚女性可行阴道镜检查，适用范围为：细胞学检查未见明显异常，肉眼观察疑似宫颈癌；TBS分级，达到非典型鳞状上皮细胞或超过非典型腺上皮细胞；肉眼不能判断的宫颈病变，需借助阴道镜进一步观察；以宫颈炎长期治疗效果不佳者；宫颈癌术前为确定病变范围者，以确定手术范围，院外曾行宫颈活检非典型增生病变；要求行阴道镜者[2]。

2.检查方法

阴道镜检查最好在月经干净后2～15d内，对疑似病例可在月经期进行检查。操作方法：患者取截石位，阴道内放置内窥器，以消毒棉签清理宫颈分泌物，暴露检查部位；涂抹生理盐水，观察鳞状上皮和柱状上皮交界处，行醋酸试验，观察病变部位变化；用绿色镜观察血管，在宫颈处涂抹碘液，观察着色情况，在可疑部位取活检；用阴道镜观察病灶的颜色、形态、血管、碘反应等，发现可疑情况，可在转移带3、6、9、12点钟方向取检；送病理。细胞学检查方法为：用宫颈刷收集宫颈管至宫颈口脱落的上皮细胞，置于Thinp rep液标本瓶中，制作成涂片，后固定、染色，送至病理科进行阅片。HPV检查需检测13种高危的亚型，取检方法为：用宫颈刷在宫颈管内按同一方向旋转3周，在-4°C的环境中保存样本，进行检测[3]。经裂解、杂交、结合、信号收集等步骤后，用光度量计解读样本，结果显示相对光单位/终值的比率超过110时，即表明HPV阳性。

3.阴道镜图像解读

根据阴道镜检查的图像特征，可以分为以下几种：①正常转化区：移行区无异常。②醋白上皮：醋酸试验出现一过性白上皮，表面不可见血管，边界可清晰可模糊，白色消失可快可慢。③宫颈湿疣；结节状，有疣状突起，多密集。④白嵌二联征：移行区行醋酸试验可见细小、密集的点状血管，醋白上皮消失较慢。⑤白嵌三联征：移行区醋酸试验可见上皮边界清晰、厚重，伴有粗糙镶嵌、相距较远的异型血管，醋酸白上皮持续时间长。⑥可疑宫颈癌：白上皮、粗镶嵌、粗点状血管、异型血管同时存在于移行区，上皮处呈猪油状、细小脑回状改变[4]。上述几种阴道镜图像中，除正常转化区为阴性结果，其他图像均为阳性结果。在阳性结果中，宫颈湿疣、醋白上皮组织学多为CIN-I，白嵌二联征多为CIN-II，白嵌三联征及可疑宫颈癌可为CIN-III和浸润癌[5]。

4.阴道镜图像评价

据阴道镜结果显示，图像中出现醋白上皮、点状血管、白斑、糜烂、碘阴性等情况时，均为异常[6]。其中粗镶嵌、异型血管、白色腺体、厚白色上皮、粗点状血管等具有较高的诊断意义。阴道镜检查的诊断依据为阴道镜所示的异常图像，其中阳性率最高的为玻璃状、乳头状、脑回状、胶冻状等，醋白上皮出现的概率较高，其敏感性好，但特异性很差，不能作为确诊的依据，而镶嵌、点状血管的特异性很好，但不够敏感，常常出现假阴性结果[7]。另外，阴道镜的诊断也要对血管形态、间距等变化进行评估，其中血管异常检出率最高的为：点状血管、异型血管、镶嵌的癌、非典型增生等，其中常出现上皮成熟异常情况的为非典型增生及早期癌变，主要是由于细胞内蛋白成分高，糖原少，上皮过度角化。阴道镜检查图像的判读是正确取检的先决条件，也决定了检查结果的准确性。最后，在宫颈图片的检查中，图片的制作对于检查结果也有一定的影响，若使用铲形刮板，假阳性率会升高10%～20%。为了避免这种现象，在取材上要注意清理宫颈表面的分泌物，确保取材部位的准确，同时顺同一方向涂抹[8]。

5.阴道镜检查、细胞学检查及HPV检查结合的必要性

临床发现，仅仅依赖阴道镜检查是不够的，要与细胞学检查相结合，才能提高确诊率。细胞学检查作为实验室检查中的重要手段，可对宫颈脱落细胞的形态学进行观察，并借此评估病变的发展情况。而阴道镜是临床诊断的重要手段，可对宫颈表面血管的形态进行评估，作为评估病变程度的参考。阴道镜能通过对宫颈的观察对宫颈癌及癌前病变进行早期的诊断。若出现细胞学的异常，就要结合阴道镜的检查结果，二者相互结合能降低一定的假阳性率，做到早期诊断，为临床诊断治疗提供重要线索[9]。宫颈细胞学分级及阴道镜图像的正确评估都是临床工作者应该掌握的，但同时，也要加强操作能力，准确地进行取材，按规范进行活检。专家研究表明，宫颈癌的发生与HPV呈正相关，高危型HPV感染是宫颈癌发生的重要因素，因此，专家主张将HPV检查作为宫颈癌筛查的重点指标[10]。阴道镜是一种重要的无创性检查，能动态、反复的观察宫颈的情况，从而确定病变的范围和程度。阴道镜进行活检的准确率非常高，但部分患者会出现敏感性太高，特异性太低的情况。另外，阴道镜的检查准确率并不是百分之百，为了提升其准确率，在遇到可疑病例时，要加用宫颈管搔刮术，减少漏诊。

6.阴道镜对CIN的诊断意义

CIN隶属于癌前病变，发展成宫颈癌的概率较大，因此，CIN的早期诊断及治疗对预防宫颈癌的发展意义重大。在肉眼观察下，CIN与正常宫颈没有大的区别，但阴道镜有放大的功能，同时也会结合醋酸试验、碘试验等，会提升CIN的检查率[11]。电子阴道镜的出现为阴道镜检查提供了技术支持，检查图像可以存储，能随时调阅，也能进行多学科会诊，这也能降低误诊率，提高阳性率。有资料显示，直视下阴道镜对于CIN的诊断并不是十分的确切，会给临床的诊断和治疗造成一定的困难，同时也会出现漏诊的情况，在检查中应该格外注意。

7.结语

阴道镜检查是诊断宫颈病变的重要辅助检查，对CIN有较高的敏感性。阴道镜检查的价格也相对适中，患者普遍可以接受。阴道镜检查的结果对临床的治疗有相当高的指导作用，因此，从事阴道镜检查的相关人员应积极提升自己的业务水平，发挥出阴道镜的真正价值，为我国宫颈病变的检出及宫颈癌发病率的降低做出一定的贡献。