辽宁省丹东市中心医院消化内科 （辽宁 丹东 118002）

内容提要： 结肠镜是一项非常重要且常用的结肠检查，在早期发现结肠癌等胃肠道疾病发挥着重要作用，文章重点介绍过去5年结肠镜检查发生变化的领域，包括患者准备、创新层面、活检取材、质量评估及安全性的总结。

结直肠癌是全球第二大常见恶性肿瘤，各国筛查策略略有不同，大多数采用非侵入性检查，例如便潜血试验，已确定需要接受结肠镜检查的高风险患者，粪便免疫化学检查（FIT）或粪便DNA检测，这些手段与肠道腺瘤、结直肠癌的检测率直接相关，正逐渐应用于非侵入筛查。结肠镜检查是目前结肠癌、腺瘤或炎症等疾病的首选检查，镜下可取样做样本病理，必要时手术干预，在许多情况下，其他成像方式如计算机断层扫面（CT）成像或钡餐灌肠仍然有着不可替代的优势。过去5年的实践经验使得结肠镜检查多个领域发生了重大变化，本文将从结肠镜前准备、创新层面、活检取材、质量评估及安全性的总结。

1.结肠镜前准备

1.1 肠道准备

足够的肠道清洁水平对于结肠镜检查至关重要，充分的肠道准备可提高盲肠插管率和腺瘤检出率（ADR），此外，与准备不充分的患者相比，近端结肠内扁平病变的检出率也将提高。据统计，多达1/5的肠道准备质量并不满意，所导致的ADR降低甚至漏诊，也会导致二次检查的发生、增加成本。

近年来肠道清洁剂的发展也慢慢被患者接受，制剂已经从含有高渗盐水的大剂量（7～12L）溶液发展成含有聚乙二醇（PEG）和电解质的等渗溶液。并且引入分次肠道准备方案，其中一半剂量在检查前一天给药，另一半在当天给药，显著提高了肠道的清洁程度，已被证实提高了ADR和扁平病变的检出率[1]。人们对磷酸钠制剂可能引起的慢性肾病提出了担忧，使它不适合成为一线肠道准备药物，在使用前需评估患者肾脏功能，在肾功能衰竭患者中，推荐应用PEG。上述的变化提高了药物准备的安全性和耐受性，改善了肠道清洁以及检查质量。

1.2 镇静

目前国外好多国家在结肠镜检查中的做法是使用清醒镇静或不使用镇静，常用药物的最大剂量包括咪达唑仑（最多5mg），芬太尼（最多100mg）或哌替啶（最多50mg）[2]。在我国，全麻进行更深层镇静是首选方法，部分学者证实可改善病变检出率，患者体验或成本均与清醒镇静差异不显著，但已经证实发生并发症的风险增加。

2.水辅助结肠镜检查

水辅助结肠镜检查（WAC）关键在于在示波器插入期间注入水，而不是传统的空气或CO吹入，Falchuk在肠镜检查中注入100～300mL水扩张、拉直乙状结肠，以识别管腔，是水辅助结肠镜检查的首创[3]。最近报告显示，WAC，可提高患者的舒适度，减少镇静药用量，以及提高ADR。延长盲肠插管时间（CIT）是WAC的主要限制因素，一些研究提出WAC使得CIT显著延长，部分研究则证实无显著改变。关于安全性，迄今为止数据表明该操作是安全的，并且不会干扰患者的体液及电解质平衡。

3.病理学管理

3.1 活检适应症

内镜下切除较大的癌前病变是一项挑战，分期评估和完整切除及进一步治疗是重点。传统上，EMR是一种黏膜下注射后进行圈套切除的技术，已被应用于此类病变的活检，然而，EMR应用于较大的病变时，会增加黏膜下层侵犯的风险，因此需要达到更多的肿瘤学意义上的整块切除，以便进行充分的分期评估。不充分的EMR使得复发率增加，但在大多数情况下，内镜下复发病变常是可随访的。最近日本内镜医师开发的内镜下黏膜剥离术（ESD）成为有效的替代方案，该技术基于使用内窥镜刀进行深层黏膜下整块切除，可进行准确的组织病理学分期，根据大小、形态、病变表面情况，保证有效切除前病变评估[4]。结直肠中ESD的治疗适应症包括内镜下外观（局灶性凹陷病变，表面不规则或黏膜下层不良），大于2cm的息肉以及可以早期发现肿瘤黏膜下受累的息肉。

3.2 锯齿状病变

以往大多数结直肠癌被认为是由多基因突变累积导致的“腺瘤-癌”序列，这个过程缓慢，正常黏膜需要10～15年才能发展成恶性肿瘤，从而给良性病变提供了足够长的潜伏期，早期发现至关重要。

现在认为锯齿状病变通过BRAF突变，CpG岛甲基化以及随后的MLH1甲基化带边结直肠癌的恶变途径，增生性息肉是常见的，发生在高达95%的个体中，进展为无柄锯齿状腺瘤（SSA），其中一部分可能具有细胞学异常增生。一种特殊的、形态学和组织学上不同的息肉被称为锯齿状腺瘤（TSA），SSA和TSA在结肠镜检查中可能很难鉴别，因为两者在外观上均平坦且与周围黏膜差异不大，常发生于近端结肠。由于锯齿状病变与晚期恶性肿瘤存在相关性，因此临床上应予以重视，肠镜检查后晚期结直肠恶性肿瘤的发生，可能是未发现早期病灶或病变的加速进展。

4.并发症管理

结肠镜检查中最常见并发症是出血和穿孔，结肠穿孔与镇静或麻醉剂的使用相关。相关因素还包括患者自身合并症（肝硬化、凝血障碍、血管变异）、是否取活检、病变位置、大小以及操作者的技术，应该强调的是，就内窥镜技术而言，需要专门的技术培训和严格的治疗控制。穿孔是该技术的潜在严重并发症，结直肠病变检查中发生出血的风险为0.04%，穿孔风险0.06%，内镜致出血或穿孔，包括放置夹子、闭合装置和镜下缝合技术，可降低并发症发生后外科手术的干预。

5.质量评估

筛查和监测结肠镜检查的一个重要指标是腺瘤的检出率。Corley等证实，ADR与结直肠癌发病率的反比关系，根据136名胃肠道疾病专家进行的314872例结肠镜检查发现，ADR每增加1.0%，结直肠癌风险减低3.0%（风险比0.97，95%置信区间，0.96～0.98）[5]。所以，ADR被认为是结肠镜检查的关键性指标，也是检查质量改善的标杆所在，正如本文后面所述。

黏膜在直肠瓣、回盲瓣、和弯曲处的暴露较难，帽辅助结肠镜检查、ThirdEye Retroscope、更广角的结肠镜和Endocuff设备正逐渐解决这些难题、提高ADR检出率，特别是小而扁平的病变[6]。色素内镜检查是使用黏膜染料来增强黏膜检查的技术，常用染料包括靛蓝胭脂红和亚甲蓝，与普通直肠镜相比，染料喷雾染色内镜已成为结肠镜监测炎症性肠病发育不良的标准技术，减少不必要的组织检查。

ADR的局限性在于仅计数一个腺瘤，没有反映多个腺瘤的检测能力，在腺瘤发病率高的样本中，例如高风险筛查人群，腺瘤总数的测量值就变得更有意义。评估结肠镜性能的其他技术措施，包括盲肠插管率，并发症发生率和镇静率，这些指标经过验证后可以调高测量和改善患者体验的能力，现已被广泛使用。

6.结论

在大规模筛查结直肠癌的时代，结肠镜作为一项常见检查，比以往任何时候更被大众认可。检查前准备的完善、新技术新理念的提出以及病理学管理将有助于提高检查质量、降低并发症。