陈 霏,王 碧（陕西省核工业二一五医院检验科，陕西咸阳 712000）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM) 可引发胎儿宫内窘迫(fetal distres，FD)等不良的妊娠结局[1]。研究显示脂联素（adiponectin，ADP）和游离雌三醇（free estriol，FE3）水平与GDM孕晚期FD的发生有关[2-3]。本研究通过分析118例GDM孕妇血清ADP和FE3水平，旨在探讨两标志物与孕晚期FD的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2016年3月～2019年3月于陕西省核工业二一五医院妇产科就诊的118例GDM患者（妊娠≥28周）的临床资料进行回顾性分析。依据孕妇是否发生胎儿窘迫分为胎儿窘迫组(n=22，FD组)和非胎儿窘迫组(n=96，NFD组)。FD组平均年龄29.3±4.1岁，孕周36.6±2.6周；NFD组平均年龄29.2±4.3岁，孕周36.5±2.7周。胎儿窘迫诊断标准[4]：胎心监护出现重度变异、胎心减慢（＜110 次/min ）或胎心加快（＞160 次/min），均持续 10 min 以上。GDM诊断标准[5]：采用2010年国际糖尿病与妊娠研究组推荐的诊断标准。空腹血糖≥5. 1mmol /L，葡萄糖耐量试验1 h 血糖≥10. 0mmol /L，2 h血糖≥8.5mmol /L，任何1项达到或超过相应界值即诊断为GDM。GDM排除标准：孕前高血压、糖尿病及甲状腺功能异常等病史；接受激素治疗；初产多胎。选择同期体检正常的56例孕妇作为对照组，平均年龄28.7±4.0岁，孕周35.2±2.9周。各组研究对象的年龄及孕周比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经陕西省核工业二一五医院医学伦理委员会批准，所有研究对象对本研究均得到知情同意。

1.2 仪器和试剂 FE3采用电化学发光分析法测定（ROCHE E602及配套试剂盒），ADP采用酶联免疫吸附法测定（上海博舜生物科技有限公司试剂盒），葡萄糖测定采用己糖激酶法测定（Roche 罗氏C8000全自动生化分析仪及配套试剂盒），胎儿脐动脉血液S/D值采用GE Volution E8 彩色多普勒超声分析仪（美国GE 公司）检测。

1.3 方法

1.3.1 标本采集：所有研究对象禁食8 h后，次晨抽取肘静脉血5 ml置于促凝管中分离血清用于检测空腹血糖、FE3和ADP，在口服75克葡萄糖1 h和2 h血糖后分别采集肘静脉血2ml置于促凝管中分离血清用于检测1 h和2 h血糖,所有实验于2 h内完成。孕妇血清 FE3 正常范围为 FE3≥13.50ng/ml,妊娠孕妇血清ADP正常范围为≥8.50mg/L。

1.3.2 胎儿脐动脉S/D 值：所有研究对象接受多普勒超声分析检查,取平卧位，用探头在胎儿腹侧部探寻脐动脉血流的声像图，当出现典型的血流波形时，记录脐动脉收缩末期(S)和舒张末期(D)最大血流速度的比值(S/D)。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0统计软件进行实验资料分析,计量资料以均值±标准差 (±s)表示。空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖、FE3，ADP，S/D值、年龄及孕周的比较采用单因素方差分析和q检验分析。相关性分析采用Pearson法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GDM临床特征分析 见表1。118例GDM孕妇FD的发生率为18.64%.与对照组比较，FD组和NFD组的空腹血糖，1 h血糖及2 h血糖水平显著增高，与NFD组比较，FD组的空腹血糖，1 h血糖及2 h血糖水平显著增高,差异均有统计学意义(P＜0. 01)。

2.2 胎儿脐动脉S/D 值分析 见表1。与对照组比较，FD组和NFD组的S/D 值均显著增高。与NFD组比较，FD组的S/D 值显著增高，差异有统计学意义(P＜0. 01)。

2.3 GDM孕妇血清FE3及ADP水平分析 见表1。与对照组比较，FD组和NFD组的FE3及ADP水平显著降低。与NFD组比较，FD组的血清FE3及ADP水平显著降低，差异均有统计学意义（P＜0. 01）。

表1 GDM临床特征及血清FE3和ADP水平分析 (±s)

表1 GDM临床特征及血清FE3和ADP水平分析 (±s)

项 目 对照组(n=56) NFD组(n=96) FD组(n=22) F P空腹血糖(mmol/L) 4.92±0.81 7. 37±1.22 8.73±1.91 38.91 0.000 1 h血糖(mmol/L) 7.29±2.10 12.73±2.52 13.91±3.32 51.97 0.000 2 h血糖(mmol/L) 5.75±1.33 9.62±1.53 10.90±2.03 46.32 0.000 FE3(ng/mL) 18.85±3.77 11.27±2.43* 7.09±1.31 45.17 0.000 ADP(mg/L) 13.23±2.91 5.78±1.53 3.92±1.21 63.93 0.000 S/D值 2. 61±0. 15 2. 83±0.17 3.17±0.18 29.38 0.000

2.4 相关性分析 在FD组和NFD组中，血清FE3与ADP水平分别呈正相关性(r=0.789，0.793，均P＜0.01)。两指标分别与空腹血糖，1 h血糖，2 h血糖水平及S/D 值均呈负相关性(均P＜0.01)。见表2。

表2 血清FE3及ADP水平相关性分析

3 讨论

孕妇血清中的雌三醇大部分为结合雌激素，其中FE3 约占9%。FE3由胎盘及胎儿共同产生，其水平从妊娠两个月开始持续增加。研究显示孕妇血清FE3水平与胎儿的生长状况及胎盘的变化有关[2]。体外实验表明，雌三醇可以诱导组织产生胰岛素抵抗，抑制组织对葡萄糖的利用，FE 3水平的下调与GDM的发生发展有关[6]。GDM可引起广泛血管病变，包括脐动脉血管内皮细胞损伤、血管痉挛、管腔变窄及脐动脉血流阻力增加等，这些病变可导致胎儿供血不足，进而引起胎儿缺血缺氧及FD，甚至引起胎心消失胎儿死亡等。进一步地研究显示GDM孕妇FD的发生率明显高于非糖尿病组[7]。研究证实FE3水平降低可增加孕妇发生GDM的风险[8]，且更容易导致FD的发生,FE3水平与FD的发生具有正相关性[9]。本研究显示，GDM孕妇FE3 水平显著低于对照组，且FD组FE3 水平显著低于NFD组。提示FE3 水平降低可能增加FD的风险。然而血清 FE3 检测的灵敏度约为 60%～70%[2]，因此FE3 的诊断价值有待进一步提高。

脂联素（ADP）是由脂肪细胞特异性分泌的蛋白质，上调脂联素水平可以促进葡萄糖的利用，抑制胰岛素抵抗，降低发生糖尿病的风险[10]。研究发现，孕妇暴露于高血糖环境可以促进体内的脂肪代谢，增加体内的酮体水平，进而引起代谢性酸中毒，这些因素均可引发FD等[3]。研究表明，GDM孕妇孕晚期血清ADP水平显著低于健康妊娠孕妇[11]，实施饮食及运动干预后ADP水平则明显增高,且FD的发生率明显降低[10]。另外的研究认为胰岛素抵抗和ADP是GDM的独立危险因素，进一步地研究显示GDM组胰岛素抵抗水平明显高于对照组,而血清ADP水平则低于对照组[12]。本研究结果显示，GDM孕妇的ADP 水平显著低于对照组，FD组ADP 水平显著低于NFD组。提示GDM孕妇血清 ADP 水平可能与FD的发生有关，其差异性的变化可以评价FD的改善状况。然而ADP参与FD的作用机制有待进一步研究。

研究认为，胎儿生长状况与胎儿脐动脉S/D值变化有关，该指标可以评价胎儿脐带血外周阻力的大小[13]。胎盘绒毛血管的痉挛、水肿等与妊娠高血糖暴露有关，这种状况可引起胎盘绒毛动脉内径减小，进而导致胎儿缺血缺氧并出现FD等[13]。本研究结果显示GDM两病例组胎儿脐动脉的S/D值显著高于对照组，FD组的S/D值增高更显著，进而印证了GDM与FD 的关系。相关性分析的结果显示孕妇血清FE3与ADP水平呈正相关性，且两指标分别与空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖水平及胎儿脐动脉S/D值均呈负相关性。提示FE3及ADP水平与GDM孕妇FD的发生密切相关。

综上所述，检测GDM孕妇血清FE3及ADP水平可以预测胎儿窘迫的发生，及时发现胎儿在母体内的状况，并为临床的诊断治疗提供依据。