左 林，赵 佳，姜小建，袁 逍

（1.空军军医大学唐都医院放射科，西安 710038；2.西安市中心医院检验科，西安 710003）

脑白质疏松症(leukoaraiosis，LA)是一种常见的脑小血管病，重度LA患者可以出现认知功能障碍，不同程度地影响到老年患者晚期的生活质量。高同型半胱氨酸 (homocysteine, HCY)血症是动脉粥样硬化的独立危险因素[1]，目前越来越多的研究开始关注HCY与脑小血管病的关系。本文主要探讨HCY、叶酸（folic acid， FA）、维生素B12（vitamin B12，Vit B12）与老年患者LA的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月～2019年1月神经内科住院的患者111例，其中男性62例，女性 49例，年龄61～91岁。纳入标准：60岁以上的老年人；患者进行过头部MRI扫描。排除标准：2 周内服用过叶酸或 B族维生素药物，具有多发性硬化、中毒或感染等非血管性LA病史，具有肝肾功能不全、甲状腺病等高HCY血症的患者，近期使用过影响实验准确性药物（如免疫抑制剂、左旋多巴、避孕药、抗凝剂等）的患者。

1.2 试剂和仪器 HCY检测试剂盒（九强生物技术公司），Hitachi 7600全自动生化分析仪，化学发光分析仪（贝克曼公司），1.5T磁共振扫描仪（GE公司）。

1.3 方法

1.3.1 实验室检查：清晨空腹抽取肘静脉血2～3ml，检测血清HCY，FA及Vit B12水平。采用全自动生化分析仪检测血清HCY水平，采用化学发光分析仪检测血清FA及Vit B12水平。

1.3.2 头部MRI检查：采用美国GE 1.5T MRI扫描仪，头部8通道相控阵线圈，常规行T1WI，T2WI及FLAIR序列轴位扫描及T2WI序列矢状位扫描。所得到的磁共振图像结果均由2名中高级影像诊断医师进行分析。根据LA是否存在，分为LA组及无LA组。根据WAHLUND等[2]的年龄相关性脑白质改变视觉评定法评分，分为轻度组（1～4分）、中度组（5～8分）及重度组（≥9分）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示。两组间的比较采用独立样本的t检验， HCY，FA，Vit B12水平与LA程度的相关性采用Spearman相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LA组与无LA组血清HCY，FA，Vit B12水平比较 见表1。LA组的HCY水平明显高于无LA组，LA组的FA和Vit B12水平明显低于无LA组，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 有无LA组间HCY，FA，Vit B12水平比较 （±s）

表1 有无LA组间HCY，FA，Vit B12水平比较 （±s）

项目 LA组(n=79) 无LA组(n=32) t P HCY (μmol/L) 18.81±5.72 12.42±4.93 5.538 ＜0.01 FA (ng/ml) 7.37±3.74 9.71±3.19 3.109 ＜0.01 Vit B12 (pg/ml) 247.59±102.87 357.71±134.57 4.659 ＜0.01

2.2 LA组间血清HCY，FA，Vit B12水平比较 见表2。中度组和重度组的HCY水平明显高于轻度组，中度组的HCY水平明显低于重度组，差异均具有统计学意义(t=2.712，5.505，3.573，均P ＜0.01 )。轻度组的叶酸水平明显高于中度组及重度组，差异均具有统计学意义(t=2.238，2.099，均P ＜0.05 )。轻度组的Vit B12水平明显高于中度组及重度组，差异均具有统计学意义(t=2.433，2.966，均P ＜0.05)。

表2 不同程度LA组间HCY，FA，Vit B12水平比较（±s）

表2 不同程度LA组间HCY，FA，Vit B12水平比较（±s）

项目 轻度组（n=25） 中度组（n=32） 重度组（n=22）HCY(μmol/L) 13.57±4.73 17.41±5.71 24.17±8.21 FA (ng/ml) 9.12±3.87 7.03±3.18 6.87±3.42 Vit B12 ((pg/ml) 307.48±121.47 231.17±114.34 203.48±118.15

2.3 血清HCY，FA，Vit B12水平与LA程度的相关性分析 血清HCY水平与LA程度呈正相关(r=0.344，P ＜0.01 )，血清Vit B12水平与LA程度呈负相关(r=-0.286，P ＜0.05 )，随着LA程度加重，叶酸水平呈下降趋势，但差异无统计学意义(r=-0.061，P ＞0.05 )。

3 讨论

LA是由外籍学者提出的影像学诊断术语[3]，也称为脑白质改变(white matter changes，WMC)，主要是指脑白质区斑点状或斑片状的异常改变，磁共振成像(magnetic rasonance imaging，MRI ) 表现为T2WI为高信号影，T1WI 显示为等信号或低信号影，CT 表现为低密度影。随着医学影像学技术的不断发展以及我国人口老龄化进程加快，LA 的检出率越来越高，逐渐引起了临床上的关注，大量的研究表明 LA 与老年人情感障碍、认知功能的下降、脑萎缩有着紧密的联系，不同程度影响到患者晚年的生活质量[4]。此外，LA与脑卒中具有紧密关系，不仅可以增加卒中的发病率、复发率，还可以影响患者预后[5-6]。

LA的机制尚未完全明确，可能是由血脑屏障破坏及慢性缺血性改变所引起，作为一种脑内的小血管病变，神经元纤维脱髓鞘与神经胶质细胞增生为其主要的病理改变[7]。LA 的常见发病部位为大脑皮质下白质区域、半卵圆中心、侧脑室周围及深部脑白质，这些区域的血供大部分来源于大脑中动脉的终末动脉及脉络丛动脉的终末支血管，其特点是动脉走行长，缺乏侧支循环，容易产生缺血性改变。有研究认为，LA 患者缺血性损伤主要与脑小动脉硬化有关[8]。

以往的研究表明，高HCY血症与缺血性心血管疾病及脑血管疾病的发生密切相关[9-12]。HCY在代谢时可以削弱机体抗氧化保护机制，并且引起过氧自由基及氧化物的生成增多，从而导致血管内皮细胞损伤及脑血管功能障碍[13-14]。近年来研究表明，HCY水平升高与脑小血管病关系密切[15]。本研究结果显示：LA组的HCY水平明显高于无LA组，而且血清HCY水平与LA程度呈正相关，提示在老年人中，血清HCY水平增高与LA的发生、发展具有密切的相关性，与以往的文献报道一致，其机制可能与HCY 通过自身氧化产生氧自由基，削弱机体抗氧化保护能力，损伤脑部血管的内皮细胞有关。但高HCY作用于脑小血管的详细机制有待于进一步研究。

高HCY血症的发生往往是由于HCY的代谢发生障碍，而FA和Vit B12直接影响着HCY的代谢过程。当FA和Vit B12缺乏时，阻断了HCY合成甲硫氨酸，从而引起高HCY血症，所以补充FA和B族维生素是一种治疗高HCY血症的有效方法[16]。Vit B12参与髓鞘形成，对维持髓鞘稳定性和致密性有着重要的作用，Vit B12水平降低能够增加LA患病的风险[17]。本研究结果显示：LA组FA和Vit B12水平明显低于无LA组，血清Vit B12水平与LA程度呈负相关，说明LA的发生与发展可能受到Vit B12与FA的影响。伴随着LA严重程度加重、血清HCY水平逐步升高，Vit B12水平呈明显下降趋势，可见，HCY升高与Vit B12降低在LA 的发生发展上能够起到协同作用。因此，HCY，FA，Vit B12与LA的发生、发展具有相关性，HCY升高、FA和Vit B12降低是中老年LA 的重要危险因素。