丁芸 汪俊 张洪柱 吴砚

慢性心力衰竭（CHF）是老年冠心病发展的终末阶段，患者体力活动受限、运动耐量和生活质量下降。对于CHF 的治疗，已经摒弃了要求患者卧床休息以保护心脏功能的传统方法，康复训练有助于心功能的恢复。研究表明，在病情稳定时采用运动康复或者增强型体外反搏（EECP）等措施可显著提高心脏功能和生活质量，改善患者的预后，降低再住院率和病死率，作者选择不同年龄老年CHF 患者通过EECP 进行康复，发现康复效果有显著差异，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015 年1 月至2018 年6 月，在本院住院治疗CHF 患者40 例。A 组：60～70 岁、B 组：75～85 岁，每组各20 例。除年龄外，两组在病程、心功能分级、性别、文化程度等方面比较无明显差异。入组标准：符合冠心病、NYHA 心功能分级标准三级诊断标准，均能够满足EECP 与运动康复要求［1-2］。（1）原有冠心病已得到良好控制；（2）按NYHA 心功能分级Ⅲ级；（3）心力衰竭病情稳定，采用标准的抗心力衰竭药物治疗可缓解；（4）心脏彩超检查左心室射血分数（LVEF）≤45%。排除标准：（1）严重的肝、肾功能障碍；（2）伴有严重的高血压、糖尿病、心绞痛、心肌梗死、心律失常；（3）伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病、肺动脉高压；（4）心肌炎、急性心内膜炎、心包炎等其他心脏疾病；（5）脑恶性肿瘤、周围神经病变及主动脉夹层动脉瘤；（6）血管病后遗症、残疾、癫痫及痴呆。

1.2 方法 每组20 例患者随机分为两组，每组各10例，分别纳入运动康复组（A1 组、B1 组）和EECP 组（A2组、B2 组）。8 周为1 个疗程。（1）运动康复训练方法：入院后第2 天进行6min 步行试验［3］，获得基础的数据。第1 周以低于6min 步行运动的最大距离15%～25%为基础运动量，不超过休息心率5～10 次/min。同时观察患者血压和心电图有无变化以康复训练后感觉正常为运动量适度。然后根据体力情况逐步增加至每次平地步行500m，2 次/d，康复训练要有家属陪同，运动训练8 周。一般情况下为5～10min 热身，20～30min中等强度的有氧运动［60%～80%最大摄氧量（VO：max）］，逐渐增加至60rain。运动结束应有5～10min 放松。可通过心率、自我疲劳评分和谈话试验来控制运动强度。患者在训练期间如出现以下情况应停止训练：①胸部疼痛、胸闷、气短或心悸；②头晕、眼花、气喘、极度疲乏；③心率不随运动强度的增加而加快；④听诊肺部可闻及湿罗音或心脏节律改变；⑤心电图出现明显心肌缺血或严重心律失常。（2）EECP 治疗方法：EECP 独立的禁忌证包括伴有可能干扰EECP 设备心电门控功能的心律失常，以及①各种出血性疾病或出血倾向；②活动性血栓性静脉炎；③失代偿性心力衰竭［中心静脉压（CVP）＞12mmH2O，合并肺水肿］；④严重肺动脉高压（平均肺动脉压＞50mmHg）；⑤严重主动脉瓣关闭不全；⑥下肢深静脉血栓形成；⑦需要外科手术的主动脉瘤。疗程：患者进行EECP 治疗和训练2 次/d，20min/次，4d/周，共8 周。

1.3 疗效评估 分别对四组患者治疗前后（8 周）进行以下项目检测以评判心功能：（1）按照NYHA 心功能分级标准对患者进行心脏功能评价；（2）心脏彩超检查测定（LVEF）；（3）采用酶联免疫吸附法检测清晨空腹静脉血浆脑钠肽（BNP）浓度；（4）6min 步行实验（6MWT），测定距离；（5）随访期为出院后12 个月。统计随访期间再次因CHF 住院人次和死亡例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 同组患者康复前后相关数据比较 见表1。

表1 同组患者康复前后相关数据比较（）

表1 同组患者康复前后相关数据比较（）

注：与康复前比较，*P＜0.05

组别 NYHA＞3级（n） LVEF（%） BNP（pg/ml） 6MWT（m）A：康复前 6 43.16±2.45 3065±46.87 236.12±8.09 康复后 11* 51.23±1.67* 1549±41.55* 336.33±9.15*B：康复前 5 42.36±3.01 3124±39.98 247.45±8.29 康复后 10* 50.32±2.11* 1618±40.19* 337.76±8.36*

2.2 不同康复方法对心脏功能影响 见表2。

表2 不同康复方法对心脏功能影响（）

表2 不同康复方法对心脏功能影响（）

注：与A2组比较，*P＜0.05；与B1组比较，#P＜0.05，▲P＜0.05

组别 NYHA＞3级（n） LVEF（%） BNP（pg/ml） 6MWT（m） 住院（n） 死亡（n）A1 4 48.65±1.43*# 1679±36.87*# 309.32±11.36*# 5 0 A2 7 51.33±1.69 1316±42.39 345.56±12.33 2 0 B1 4 47.76±1.97 1724±45.21 311.55±13.28 4 1 B2 6 52.21±1.76▲ 1567±49.64▲ 340.29±18.01▲ 3 0

3 讨论

近年研究表明，CHF 患者早期运动康复训练可有效改善心功能、缩短住院时间，对CHF 患者进行规律的运动康复训练，可明显降低病死率和再次住院率，可提高心脏功能和生活质量，改善患者的预后。

本资料发现，根据不同年龄分组心脏康复前后比较，各组数据较康复前均有明显改善。分析四组康复数据发现：就运动处方而言，高龄组不如低年龄组疗效显著，在低年龄组中，运动处方优于EECP；而EECP 在高年龄组疗效更好，优于同组运动处方组，无论低年龄组或者高年龄组，同样使用EECP 的两组比较无差异，说明EECP 值使用对于不同年龄组效能是一致的。特别需要指出的是：A1 和B2 组差异无统计学意义（P＞0.05），说明高年龄组通过EECP 可以达到对照组运动康复处方同样疗效。

EECP 在改善心脏衰竭患者症状、提高运动耐量及生活质量方面的作用已得到临床研究证实，但其作用机制尚未完全阐明。综合大量的临床和基础研究结果，可将EECP 的作用机制归纳为即刻血流动力学效应和血管壁剪切应力增加带来的远期全身性影响两大类［4］，是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。EECP 能增加冠状动脉血流，促进冠状动脉侧支循环的形成，提高运动耐量。EECP 的作用机制：在心电R 波的触发下，气囊自小腿、大腿、臀部自下而上序贯充气，挤压人体下半身的动脉系统，在心脏的舒张期将血流驱回至人体上半身，改善心、脑等重要脏器血流灌注；同时，因静脉系统同步受压，因而右心的静脉回流增加，通过Frank-Starling 机制提高心脏的每搏出量和心输出量。在心脏的收缩期，三级气囊则同时排气，使心脏射血的阻力负荷减低，能加快动脉血流速度，提高血管内皮的血流切应力刺激，其长期效果主要通过作用于血管内皮细胞实现，具体表现在血管张力调节与血管活性物质的释放、抑制炎性物质的释放、抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害。

高年龄组患者在执行运动方法时由于生理等原因受到限制，以往的数据表明难以达到预期效果，而使用EECP 参与康复治疗方案后可以达到预期效果，本课题证明对于不同年龄组患者均可使用EECP 康复治疗，就适应证而言高年龄组患者更适用EECP。

因此，不同年龄的CHF 患者在选择心脏康复时应该个性化进行，争取达到最佳康复效果。EECP 治疗心脏功能不全疗效确切，且安全、无创伤，同时易操作，不需要老年患者主动运动并对多系统均具有改善作用，可以预测，EECP 在老年人心衰康复领域有广阔的应用前景［5］。本次研究由于样本量较小，难免出现误差，有待于进一步深入。