邱朝阳，刘 萍，霍 青

(1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

帕金森病以运动迟缓、静止性震颤、姿势障碍、肌强直为主要表现，除运动症状外，非运动症状在疾病中晚期严重影响患者生活，帕金森认知障碍影响在诸非运动症状中尤为显著。帕金森认知障碍是一组认知障碍证候，主要表现为遗忘类症状和非遗忘类症状两大类，遗忘类症状主要为记忆力损伤，非遗忘类症状主要为执行功能、运用技能减退等临床症状，后期进展为帕金森痴呆[1]，严重影响患者的生活质量。《素问·灵兰秘典论篇》有“肾者，作强之官，伎巧出焉”之说，“作强”是指精神聪敏、精力旺盛之意；“伎巧”即精巧、灵敏、多能之意。《灵枢·本神》载：“肾藏精，精舍志”，“志”之含义与帕金森认知障碍的症状有异曲同工之妙，均为记忆力、执行能力、技巧运用能力等，肾之所以为作强之官则是基于此。本文从“肾藏精，精舍志”的理论内涵及其与帕金森认知障碍的病机变化两方面进行讨论，探析帕金森认知障碍中医治疗的新思路。

1 “肾藏精，精舍志”理论内涵

1.1 “肾藏精”

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“肾藏精”指肾具有封存、闭藏精气的生理作用。精者身之本，其广义泛指构成机体并能维持生命活动的物质基础，狭义则指藏于肾之精，故肾藏之精即狭义之精。肾所藏之精一是包括禀受于父母之先天之精，先天之精受之父母、与生俱来而归藏于肾，主生育繁殖。正如《灵枢·决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，此即肾藏之精与余脏腑所藏之精的区别之一。肾所藏之精二是指充实于水谷之后天之精，脾胃运化水谷，化生精微传输五脏六腑，故有五脏皆藏精之谓。先天之精有赖于后天之精的不断充养，后天之精需先天之精的滋养和激发方可源源不断化生。如《景岳全书》载：“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮”[2]，先后天之精相互资生，维持肾藏精功能的正常。肾所藏后天之精除本脏之精，亦包括余脏腑富余之精，余脏腑之精在维持各自基本生命活动外，所余之精皆由经脉系统的传输而藏于肾，成为“肾藏精”的重要来源之一，此即《素问·上古天真论篇》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，提示肾对全身各脏腑之精有着重要的调节、贮藏作用，精在肾和各脏腑之间的传输、转运是多向动态变化的。肾藏先后天之精，调养全身诸脏腑之精，是五脏六腑之精的根源，故“肾藏精”功能正常是生命活动的根本。

1.2 “精舍志”

《素问·宣明五气篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”《灵枢·本神》载：“肾藏精，精舍志。”因精为神之宅，五神之一的“志”藏于肾精中，由肾所主，且志的产生、维持以肾精为基础，受肾精的濡养，故谓“肾藏精，精舍志”。据后世对《黄帝内经》中所载“志”进行统计并注释显示，“志”的含义归属于人之意识、精神、思维活动范畴。一为志向、意志，二为神志、意识，三为心情、情志，四为意念，五为标识、识记。总结“志”之内涵，其含义有广义与狭义之分。广义之“志”其义可通狭义之“神”，是对机体精神活动的高度概括，泛指机体一切行为活动和各种精神、心理活动，因于肾精之虚实关乎五脏精的虚实，进而可影响五神。如《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”，故广义“志”是对机体精神活动的高度概括。而狭义之“志”为五神之一，《灵枢·本神》总结为：“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，后世医家对此多有注释。如杨上善注：“志，亦神之用也，所忆之意，有所专存，谓之志也”[3]，主要是指记忆及经验的记录、意志和部分情志活动。追本溯源，“志”的原始字义即为此，如 《说文解字》中：“志，意也。从心，之声”[4]；《现代汉语词典》中志有“志向、记忆、记号、文字记录等释义”[5]。因《内经》中肾所藏之志与神、魂、意并列论述，属五神之一，故本文所述“志”乃狭义之志，志虽出于心，须肾藏精充足志方能坚，故谓“肾藏精，精舍志”。

1.3 “肾藏精，精舍志”与帕金森认知障碍

肾者藏精生髓充脑，是精舍志的基础。肾所藏之精是脊髓、脑髓化生的物质基础，其中脑为髓之海，寓元神，人的思维、记忆等皆出于脑。脑功能正常依赖于脑髓的充盈，而脑髓依赖于肾精的化生、充养，肾之先天之精化生脑髓，后天之精充养脑髓，正如《灵枢·经脉》所说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液……内渗入于骨空，补益脑髓。”肾藏精功能正常，髓得以化生，髓海得以充养则元神功能正常，表现为耳聪目明、意志坚定、神机聪慧。肾不藏精，肾精亏虚则髓不得化生，髓海空虚，脑之功能失常，表现为健忘、优柔寡断，思维、感知功能障碍等。故肾藏精功能正常，志方可得以安舍于肾[6]。反之，肾不藏精，肾精无以化髓充脑，髓海功能失常，志不得安舍于肾而为病。帕金森认知障碍患者认知功能减退，其核心症状与肾藏之“志”相同，根据致病病因及大脑受损区域的不同，可以出现记忆力、执行功能、运用技能减退、意志动摇等一种或多种临床症状，究其症状出现之病因，与“肾藏精，精舍志”功能障碍密切相关。

2 帕金森认知障碍病机探讨

肾藏精生髓充脑是精舍志的基础，故肾不藏精为帕金森认知障碍发病的核心病机。因精宜满不宜失，故诸多医家临证时多重于益肾填精，较少谈及精的运行，但究其本应分虚实两方面。虚责之肾精亏虚，无以生髓充于髓海；实责之精行障碍，不得聚于髓海。故临证帕金森认知障碍时，不仅要重视从虚论治、益肾填精，更要兼顾调节精的运行。

2.1 精虚

2.1.1 肾精亏虚 肾精是一身精气之根，肾所藏之精是五脏六腑精之根源，生命活动之根本。肾所藏先后天之精化髓充脑，脑为髓之海及元神之府。因年高久病、劳逸失调、房事失度等过度耗伤肾精，致肾精亏虚不能化髓充脑，髓海功能失常致精虚志不得安舍于肾[7]，临床表现为“志”功能失常。如此帕金森认知障碍初起，记忆力、心之所向执行能力、技巧运用能力等下降，患者健忘、优柔寡断、意志摇摆、呆板迟钝，对外界事物反应、分析、处理能力下降等思维智能功能障碍。因于肾精亏虚，髓海失养，元神功能失常，五神之志不得安舍于肾。

2.1.2 五脏亏虚 肾对五脏精的调控是精舍志的保障，因肾所藏之精除先后天之精，亦包括余脏腑富余之精，故肾对全身脏腑之精有重要的调节、贮藏作用。五脏功能虚衰，所藏之精亏虚，需依赖肾精调和以充养五脏之虚。久之不仅不能补益肾精，反耗伤肾所藏先后天之精，致肾精亏虚，肾藏精舍志功能障碍，故有“五脏之伤，穷必及肾”[8]之谓；当肾精亏虚时不得调和充养余脏，反之耗伤余脏之精，故有“肾虚必及全身”之谓。它脏虚与肾虚如此反复、互为因果，累及五脏之五神，临床症状表现更为多变，帕金森病认知障碍症状加重，逐渐向帕金森病痴呆发展，除表现为肾之志失常，亦可影响心之神、脾之意等，表现为精神异常、情感失控、性格变化、语言、日常行为能力下降等。

2.2 精运行失调

《素问·汤液醪醴论篇》云：“精以时服。[9]”张介宾注：“服，行也”[10]，表明精并非固守不行，而是不断运动且精的运行存在一定规律。人体之精从先后天之本脾肾起源，循经脉运行汇于一处，小者称之为“节”，大者称之为“海”。脑为髓之海，由肾精化生，脑窍充则精神和利，故肾精的运行影响脑相关功能发挥。肾精的运行固于肾气、行于三焦、驭于心神[11]，受肾之封藏、三焦枢利、心神驭守的影响。

2.2.1 精行失其位 “精无气不行”[10]，表明精的运行受气之升降出入调节，气机不利可致精行失其位。肾者主蛰为封藏之本，主藏精，指肾气具有封存、闭藏脏腑精气且不妄泄的生理功能。三焦者气机之所终始也，为决渎之官，总司全身之气机活动。肾所藏之精主要受肾气、三焦气机的影响。肾精升降失常致肾精不固藏于肾，或过度妄泄于外，或滞留于内或气弱精不升可发而为病。若三焦尤其下焦气机壅塞，不能正常行精，肾精滞而不行，无以充养全身，反滞留于内，化而为水，继而产生痰饮、瘀血等病理产物；中年以后肾气渐衰，气弱精不得升，脑失其充养表现为健忘、思维迟缓、执行能力下降等。正如《素问·六微旨大论篇》曰：“非其位则邪，当其位则正。”肾封藏失职，三焦枢机不利，气不行精，肾精失其本位可发而为病，表现为肾之“志”失常等一系列表现。

2.2.2 精行失其节 《素问·移精变气论篇》载：“得神者昌，失神者亡”，神为生命体内之主宰和体外之象征。精的运行除受气之调控，亦受心神之主宰，心神驭精使其运行节律有度，充养全身肌肤官窍、五脏六腑。正如张介宾《类经》云：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。[12]”肾精充足方可化生髓，除此肾精运行节律有度方可上行充养髓之海。《灵枢·根结》云：“一日一夜五十营，以营五脏之精，不应数者，名曰狂生。”狂者即为心神狂而失其守[13]，致使精的运行不应数失其节律，神守则神可驭精，肾精运行之机得畅则人寿而康健。若因情志不遂或劳逸失度则神伤为先，心神失守，神不驭精致使精行失节、藏泄失度，不能有节律的充养髓之海，髓海不能保持充盈状态，可致脑相关功能障碍，表现为记忆力减退、意志摇摆、工作能力下降等。

3 结语

中医论治帕金森认知障碍有其独特的理论体系，临床论治基于“肾藏精，精舍志”这一理论基础，以精为本，紧抓肾不藏精之病机，分清虚实、辨证论治。因于虚者益肾填精治其本，据其累及它脏不同兼顾论治。因肝肾精血同源，肾精亏虚时常致肝阴虚，故肝肾亏虚者应益肾填精、养血柔肝，临证时常用生地黄、熟地黄、枸杞、当归、白芍、何首乌等药物配合，滋补肾精同时养血柔肝；脾肾亏虚者益肾兼顾补脾，如此后天之精化生不断方可灌养肾精，先后天之精互资共生，临证时常用黄精、菟丝子、山药、芡实、茯苓等药物同入脾肾两经，双补先后天之本。因于实者以精行失调为本，据神不驭精、气不行精的不同分证论治。因心肾水火相济，精神互济，肾精亏虚不能上济于心时，心火亢盛则神乱无以驭肾精可发而为病，故神不驭精者，临证时应重滋肾清心、调神驭精，常用黄连、远志、茯神、龟甲、玄参等药物配伍，以达调和阴阳、交通心肾之效；精无气不行，气机郁滞时影响肾精的升降出入，致精行失其位，临证时应固肾气、枢利气机以调气行精，应用山茱萸、桑螵蛸等药物顾护封藏肾精，同时还应用柴胡、升麻、枳壳、陈皮等药物调畅三焦气机，使肾精守其位同时充养全身。临证时紧扣“肾不藏精”这一病机，补益肝脾、益肾填精治其虚，清心调神驭精、枢机调气行精治其实，改善疾病当前阶段患者生活质量，同时预防或延缓帕金森认知障碍的进展。