温林春 尤传文 徐 璐 王延花 金 松

（徐州医科大学附属宿迁医院肿瘤科，江苏 宿迁 223800）

我是食管癌的高发国家，发病特点主要是老龄患者居多，且高龄患者占有相当比例，这部分食管癌患者往往局部病灶较大，出现明显的食管梗阻现象，无明显淋巴结转移和远处转移倾向[1]。这部分高龄食管癌患者参照NCCN的食管癌放疗指南，会出现放疗靶区过大，患者因毒性反应较重无法耐受，结果导致高龄食管癌放疗的疗效较差[2-3]。我科结合我国高龄食管癌的具体特点，采用只照射食管原发灶及转移淋巴结，放弃纵隔淋巴结预防性照射，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院肿瘤科从2014年1月至2015年1月在我院放疗年龄≥80岁的高龄食管癌患者20例，其中男性13例，女7例，年龄80～95岁，中位年龄84.5岁。根据钡餐X线片检查诊断13例，纤维胃镜检查病理确诊7例，其中鳞癌6例，小细胞癌1例。胸上段6例，胸中段7例，胸下段7例。伴锁骨上淋巴结转移者4例，纵隔淋巴结2例。病变Ⅱ期5例，病变Ⅲ期11例，病变Ⅳa期4例。食管病变长度＜3 cm者6例，3～7 cm者12例，＞8 cm者2例；其中4例患者伴有心脑血管系统疾病，2例伴有糖尿病，3例伴有COPD疾病。

1.2 方法：所有患者放疗采用均采用IMRT放疗，采用累及野照射，GTV包括食管原发灶、纵隔及颈部转移淋巴结（转移淋巴结诊断标准为纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结短径≥10 mm，食管气管沟淋巴结短径≥5 mm同时伴有声音嘶哑），淋巴结引流区均不做预防性照射。CTV为GTV前后左右外扩1.0 cm，上下方向外扩0.5 cm；PTV为CTV周围扩0.5 cm。设计4～6个共面或非共面适形野，计划以95%的剂量曲线包括全部PTV。剂量保护脊髓、双侧肺叶，计划肺受照V20＜25%，脊髓受照剂量＜45 Gy。每次2.0 Gy，总剂量50～66 Gy/25～33次。治疗期间每周检查血常规、肝肾功能和心电图，注意观察不良反应。

1.3 疗效评价：放疗中间及放疗后复查食管钡餐X线片和胸部CT并与放疗前相比较，近期疗效采用万均1989年提出的食管癌放射治疗近期疗效评价标准，远期疗效以1、2、3年生存率进行评价。毒性反应参照CTC3.0标准评价急性放射性食管炎和放射性肺炎。

2 结果

2.1 治疗情况：接受放疗剂量50 Gy的1例，56 Gy的3例，60 Gy的10例，最大剂量66 Gy的6例，其中2例患者因放射性食管炎中间放疗间断1周，5例患者放疗期间同步替吉奥口服化疗（2例每日120 mg，3例每日80 mg），4例患者住院放疗，其余16例患者都予门诊放射治疗。其中4例患者在放疗前行鼻胃管置入，3例放疗中行鼻胃管置入。

2.2 近期疗效：20例高龄食管癌患者放疗后6～8周检查，食管钡餐X线片和胸部增强CT，30例食管癌患者中，CR6例，PR 9例，SD4例，PD1 例。放疗总有效率为60%，临床获益率为76%。

2.3 生存情况：无失访病例，中位随访时间为29个月（6～39个月），中位无进展生存时间为19.2个月，1、2、3年无进展生存率为80.0%、50.0%和30.0%，中位总生存时间为4个月，1、2、3年总生存率为90.0%、55.0%和40.0%。

2.4 毒性反应：11例出现1～2度放射性食管炎，5例出现3～4级放射性食管炎，需行输液及口服康复新液治疗，其中有2例患者因放射性食管炎暂停放疗1周。3例出现放射性咽喉炎，均为上段和颈段食管癌患者，6例出现恶心、呕吐毒性反应，均为1～2级，无需处理，2例出现1～2级放射性气管炎，1例出现1～2级放射性肺炎，经抗感染、激素、止咳化痰和雾化治疗后好转。无患者因放射性毒性死亡。

3 讨论

放射治疗是老年食管癌患者的主要治疗手段。许多老年患者采用调强适形放疗可以获得较高的局部控制率和远期生存率，仍有相当比例的老年食管癌患者并发中重度放射性食管炎和放射性肺炎，甚至死亡。目前，老年食管癌治疗仍无统一规范，临床上食管癌适形调强放疗的靶区均参照中国医科院肿瘤医院的治疗规范，我们在临床中发现该规范食管癌放疗靶区面积过大，不适合老年食管癌患者，尤其是年龄≥80岁的高龄食管癌患者。

文献报道[4]高龄食管癌患者仍然可以从根治性放射治疗中获益，提高了高龄食管癌患者的生存期，改善生活质量。因此在没有严重合并症情况下，选择根治性放射治疗对于高龄食管癌患者完全是正确可行的。我科结合老年食管癌患者往往体型消瘦，无法耐受中国医学科学院肿瘤医院制定的放疗靶区范围。同时老年食管癌患者具有肿瘤生长速度较中青年患者慢，肿瘤倍增时间相对较长，恶性程度相对较低，同时远处转移率低的特点。因此，我们结合非小细胞肺癌精确放疗的经验，放弃预防性淋巴引流区照射，仅勾画肿瘤原发灶及阳性淋巴引流区。从而在不增加毒性反应的同时获得较好的肿瘤区放射剂量。提高局部控制率，但不可避免的增加远处转移率。

本研究显示接受根治性放疗或放化疗的食管癌患者治疗完成率为100%，≥3级急性不良反应发生率为20.0%，中位生存时间为26.4个月；表明身体状况好（KPS＞80）的高龄老年食管癌患者完全能耐受根治性放疗或放化疗，年龄不影响放化疗安全及疗效。魏洁等[5]报道73例高龄食管癌患者放疗的有效率为65.8%，1年和3年生存率分别为80.8%和16.4%。本研究结果与同类研究结果显示有效率偏低，但是生存率明显提高，其中原因可能为我们放弃了颈部和纵隔阴性淋巴结的预防性照射，减轻了放疗毒性反应，提高了患者的耐受性，另一方面提高了原发灶靶区的放射剂量。本研究结果显示，针对高龄食管癌病理生理学特点，病灶主要为局部浸润为主，出现淋巴结转移较少、偏晚。放弃淋巴引流区预防性照射，提高GTV放射剂量，是一个实用可行的方法。

综上所述，老年高龄食管癌患者在临床上比较常见，在高龄肿瘤患者中排第一位。针对这部分患者以往经常放弃治疗或最佳营养支持治疗。本研究显示针对年龄≥80岁的高龄食管癌患者采用累及野IMRT放疗是安全有效的，患者的生存期明显延长。由于本研究为回顾性分析且随访期较短、长期结果的样本量也不够多，可能对结果产生一定影响，仍需进一步研究结果的支持。